복부 경비장 스캔으로 관찰된 간전이 동반 췌장 미부암
Visualization of Pancreatic Tail Cancer with Liver Metastasis through Abdominal Transsplenic Scan
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Abstract
75세 남자 환자가 상복부 통증으로 방문 후 복부 초음파를 시행하였다. 복부 경비장 스캔을 통해 췌장 미부 종괴, 복부 횡단 스캔을 통해 다발성 간 종괴를 발견하였다. 복부 초음파상 횡스캔에서 다발성 간종괴 관찰되었고 췌장 미부 부위 관찰이 어려워서 복부 경비장 스캔을 시행하였다. 췌장 미부 부위에 4–5cm 크기의 뚜렷한 저에코의 종괴가 관찰되었다. 추가 컴퓨터 단층 촬영하여 간전이를 동반한 췌장 미부암이 의심되었다. 내시경초음파 세침검사를 시행하였고 췌장암으로 진단하였다. 초음파가 췌장을 보는데 일부 제한점이 있으나 음수법, 반우위 혹은 반좌위 등 자세 변경, 압박법 등을 사용하면 전체 췌장 관찰 및 질환을 찾는데 유용하다. 좌늑간에서 비장을 음향창으로 관찰하면 췌장 미부 및 주위를 관찰하는데 많은 도움이 된다.
Trans Abstract
Pancreatic cancer typically presents as a focal hypoechoic, hypovascular solid mass with irregular margins on ultrasound. Pancreatic tail disease can be difficult to detect on abdominal ultrasonography. A 75-year-old man visited our institution with upper abdominal pain. We successfully visualized a pancreatic tail mass on abdominal transsplenic scan and multiple liver masses via abdominal transverse scan. His diagnosis was confirmed as pancreatic tail cancer with liver metastasis following endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy. Abdominal transsplenic scan proved valuable for diagnosing pancreatic tail disease because abdominal ultrasound has limited utility for evaluating pancreatic tail masses due to obscuration by bowel gas.
서 론
췌장암종은 복부초음파에서 경계가 불규칙한 국소성, 저에코성, 저혈관 고형 종괴로 나타날 수 있다[1]. 하지만 복부초음파는 췌장 미부에 위치한 질환을 발견하기 어렵다. 췌장 미부는 일반적으로 장 가스로 인해 가려져 있기 때문에 통상적인 복부초음파는 췌장 미부 종괴를 평가하는 데 부족하지만, 복부 경비장 스캔은 췌장 미부 질환 검사에 유용하다. 관찰이 어려운 췌장 미부 병변을 복부 경비장 스캔으로 췌장 미부 부위에서 뚜렷한 췌장 종괴를 발견하여 내시경초음파 세침검사로 췌장암을 진단한 예를 보고한다.
증 례
75세 남자가 수일간의 상복부 복통으로 방문하였다. 술은 주 1회 소주 1병씩 마시고 10갑년의 흡연력도 있었다. 상복부 복통이 있었고 압통은 거의 없었다. 활력징후는 혈압 135/80 mmHg, 맥박 분당 80회, 호흡 분당 16회, 체온 37.2oC였다. 백혈구 11,500/mm3, 혈색소 11.3 g/dL, 혈소판 121,000/mm3, 아스파트산아미노기전달효소(aspartate aminotransferase) 150 U/L, 알라닌아미노기전달효소(alanine aminotransferase) 70 U/L, 감마글루타밀전달효소(gamma glutamyl transferase) 600 U/L, 총빌리루빈(total bilirubin) 3 mg/dL, amylase/lipase 230/150 U/L, blood urea nitrogen 20 mg/dL, creatine 1.3 mg/dL, hepatitis B surface Ag/Ab (-/+), hepatitis C virus Ab(-), carbohydrate antigen 19-9 >1,000 U/mL였다. 키는 165 cm, 몸무게는 68 kg이었다.
복부초음파 횡스캔에서 다양한 크기의 저에코성 다발성 간종괴들이 관찰되어 간전이가 의심되었다(Fig. 1). 복부초음파 횡스캔에 원발 부위를 찾는 중 압박법, 체위 변화를 시행하였으나 췌장 미부 부위 관찰이 어려웠다(Fig. 2). 반 우위로 자세 변경 후 복부 경비장 스캔법을 시행하여 췌장 미부에 4–5 cm 크기의 불규칙한 변연의 저에코 종괴를 발견하였다(Fig. 3). 컴퓨터단층촬영 상 췌장 미부에 조영 증강되지 않는 췌장암과 간에 다발성 전이가 관찰되었다(Fig. 4). 내시경초음파 및 세침검사로 췌장 미부 종괴는 선암으로 확진하였다(Fig. 5). 환자는 추가 항암을 거부하여 통증 및 보존적 치료를 시행하였다.
Transverse scan revealed multiple hypoechoic liver masses.
Transverse scan did not demonstrate any pancreatic tail lesions.
(A) Transsplenic scan showed a hypoechoic mass in the pancreatic tail. (B) Color Doppler ultrasound (transsplenic scan) showed a pancreatic tail mass.
(A) Enhanced computer tomography revealed pancreatic tail cancer with multiple liver metastases. (B) Enhanced computer tomography showed pancreatic tail cancer with multiple liver metastases.
(A) Endoscopic ultrasound demonstrated a mass in the pancreatic tail. (B) Endoscopic ultrasound fine needle biopsy.
고 찰
췌장암 환자의 가장 흔한 증상은 통증, 황달, 체중 감소이다. 췌장의 두부 종양은 체부 및 미부 부분의 종양에 비해 황달, 지방변, 체중 감소를 더 자주 나타낸다. 췌장암으로 의심되는 증상 혹은 황달 있는 환자는 복부 초음파를 1차적으로 실시해 볼 수 있다. 복부 초음파는 담도 확장을 감지하고 담도 협착 부위를 찾을 수 있다. 또한, 췌장암은 경계가 불규칙한 국소성, 저에코성, 저혈관 고형 종괴 및 췌관 확장을 찾는 경우가 있다.
보고에 따르면 췌장의 두부와 경부에서 발생하는 췌장암 진단에 대해 보고된 복부 초음파 민감도는 3 cm 초과 종양의 경우 95%인 반면, 작은 종양의 경우 훨씬 낮다. 민감도는 초음파 검사자의 전문 지식과 담관 폐쇄 여부에 따라 달라진다[2]. 췌장암은 선암이 대부분이고 복부 초음파 소견으로는 췌관 확장 혹은 췌관 및 담관 동시 확장의 이중관 징후(double duct sign)이나 경계가 불규칙한 국소성, 저에코성, 저혈관 고형 종괴가 특징이다.
만성췌장염에서 10년에 약 1.8%, 20년에 약 4%의 췌장암 누적 발생률이 있으므로 만성췌장염 환자는 충분한 췌장검사가 가능한 복부 초음파 혹은 추가 검사를 고려하여야 한다[3]. 만성췌장염에서 발생한 췌장암에서는 만성췌장염을 시사하는 췌장 석회화 및 2 cm 이상의 종괴 크기, 주췌관 및 분지관의 불규칙한 확장, 종괴의 혈관성, 종괴 내에 낭종이 없고 림프절병증 및 혈관 침범이 있을 수 있다.
복부 초음파는 조영제 관련 부작용 없이 널리 이용 가능하고 비침습적이며 상대적으로 저렴한 영상 기법이다. 간편하고 실시간으로 정보를 얻을 수 있으나 검사자에 대한 의존도가 높다. 복부 초음파는 체질(지방 조직), 장내 가스 및 환자의 통증으로 인해 췌장 평가 시 초음파 검사의 사용이 제한될 수 있다[1]. 특히 췌장 미부 부위는 장 가스로 인해 관찰은 쉽지 않다[4]. 췌장관찰을 위해 압박법, 음수법, 체위 변화가 도움이 되며 또한 복부 경비장 스캔법, 그리고 여러가지 방법을 혼합해 볼 수도 있다[5].
본 증례에서도 복부 초음파 횡스캔에서 다발성 간종괴를 확인 후 간전이를 의심하였고 원발 부위를 찾는 중 복부 경비장 스캔법에서 췌장 미부 종괴를 발견하여 추가 컴퓨터단층촬영과 내시경초음파 세침검사로 간전이를 동반한 췌장 미부암을 진단하였다.
내시경초음파의 췌장암 소견은 복부 초음파 소견과 유사하고 내시경초음파 세침검사는 췌장의 작은 종양에도 관찰 및 조직 검사를 하는데 유용하다. 췌장암 진단에 대해 약 90%의 민감도와 96%의 특이도를 가지고 있다[6].