초음파 이상 소견을 동반한 간내 주혈흡충증
Hepatic Schistosomiasis with Abnormal Ultrasound Findings
Article information
Abstract
복통과 설사를 주소로 내원한 46세 여자 환자에서 복부초음파와 컴퓨터단층촬영, 간 조직검사를 통해 간내 주혈흡충증을 진단하고 치료한 증례를 경험하였다. 해외 여행력이 있으며, 복부초음파에서 그물망 에코 양상 및 모자이크 패턴 혹은 문맥벽 비후나 문맥 주변 섬유화와 같은 특징적인 소견이 관찰될 경우 간내 주혈흡충증을 의심할 수 있고, 간 조직검사에서 충란을 확인하여 간내 주혈흡충증을 진단할 수 있다.
Trans Abstract
Schistosomiasis is an endemic disease in many countries in Africa and the Middle East, and affects millions of individuals. When schistosome eggs are deposited in the liver, an inflammatory response occurs, and if this response becomes chronic, it can lead to non-cirrhotic portal hypertension. A 46-year-old female patient who was diagnosed with hepatic schistosomiasis who recently traveled to the Philippines presented to our hospital with a one-week history of abdominal pain and diarrhea. On transabdominal ultrasound, a reticular echogenic pattern and periportal wall thickening were noted. If the patient has a recent history of travel and characteristic findings on abdominal ultrasound, hepatic schistosomiasis should be suspected and can be diagnosed by detecting ova on liver biopsy.
서 론
주혈흡충증(Schistosomiasis)은 주로 적도 지대, 남미, 동남아시아, 중동 지역에서 유행하는 질환으로, 물을 매개로 하여 전파되는 수인성 기생충 질환이다. 전세계적으로 2억 명 이상의 감염자가 있어 세계보건기구에서 말라리아 다음으로 중시하는 열대병이다. 사람의 정맥혈관내에 기생하는 흡충으로서 문맥, 간내 문맥순환, 장간막 정맥 혹은 골반과 방광정맥총 등에 기생하면서 만성 질환을 일으킨다. 급성기 증상은 감염된 물을 마시고 난 이후 약 14일에서 84일 이후에 발생하며, 발열, 두통, 전신 쇠약, 우상복부 통증, 설사, 혈변 등을 보인다. 만성기 증상은 주로 체내 침착된 충란에 대한 염증성 반응으로 발생하는 경우가 많으며, 간내 주혈흡충증의 경우 간에 충란이 침착되면서, 비경변성 문맥압 항진증으로 발전할 수 있다. 간내 주혈흡충증은 복부초음파에서 그물망 에코 양상이 특징적으로 나타나며, 간내 컴퓨터단층촬영에서 거북 등껍질 모양의 모자이크성 조영 증강이 관찰되기도 한다. 간 조직검사를 통하여 충란이 확인될 경우, 간내 주혈흡충증으로 확진할 수 있다.
저자는, 최근 필리핀 여행을 다녀왔으며 수 개월간 지속된 식욕 부진과 체중 감소, 그리고 내원 1주일 전부터 발생한 복통과 설사를 주소로 내원한 46세 여자 환자에서 간내 주혈흡충증의 특징적인 초음파 소견을 보이며 간조직검사에서 충란이 발견되어 간내 주혈흡충증으로 진단한 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
46세 여자 환자가 최근 몇 개월간 지속된 식욕부진과 3개월간 3 kg의 체중 감소가 있었고, 내원 1주 전부터는 복통과 설사가 동반되어 내원하였다. 과거력상 특이 소견은 없었다. 환자의 국적은 필리핀이며 한국에서 결혼 후 한국에서 거주중인 분으로, 최근 필리핀으로 여행을 다녀온 적이 있었다. 원인 질환 감별을 위해 혈액검사와 초음파를 시행하였다. 혈액검사 결과, hemoglobin 14.2 g/dL, white blood cell 6,580/mm3, platelet 293 × 103/mm3, total bilirubin 1.2 mg/dL, aspartate aminotransferase/ alanine aminotransferase 19/14 IU/L, alkaline phosphatase 126 IU/L, gamma glutamyl peptidase 17 IU/L, high sensitivity C-reactive protein 0.1 mg/dL였고, HBsAg (-), Anti-HBs (-), Anti-HCV (-)였으며, 복부 초음파에서 간의 그물망 에코 양상 및 모자이크 패턴과 문맥의 확장 및 벽의 비후가 관찰되었다(Fig. 1). 복부 초음파에서 발견된 그물망 에코 양상에 대한 감별진단을 위해 computed tomography (CT)와 magnetic resonance imaging (MRI)을 시행하였다(Figs. 2, 3). CT에서 문맥 주변의 섬유화와 이로 인한 격벽이 관찰되었으나 초음파 소견만큼 저명하진 않았으며, MRI에서도 문맥 주변을 따라 선상의 섬유화 소견이 관찰되었다. 동아시아 해외 여행력과 복부 초음파 소견 및 임상 증상을 종합했을 때 간내 감염성 질환이 의심되어, 혈청 기생충 항체검사와 분변 및 소변 기생충 검사, 그리고 간 조직검사를 시행했다(Fig. 4). 혈청 기생충 항체검사 결과 C. sinensis, P. westermani, Cysticercus, Sparganum 4종 모두 음성이었고 분변 및 소변 기생충 검사 또한 음성이었으며, 간 조직검사상 간문맥 주변 경미한 염증 소견과 함께 타원형의 석회화된 충란이 관찰되었다. 최종적으로, 환자는 간내 감염성 질환인 hepatic schistosomiasis가 진단되었다. 이후 환자는 Praziquantel 200 mg 투여 후 퇴원하였고, 임상 증상은 호전되었다.
Transabdominal ultrasonography. (A) Reticular echogenicity and mosaic pattern, (B) echogenic thickening or fibrotic banding along the portal veins.
Computed tomography. Periportal fibrosis: (A) Pre-contrast phase, (B) arterial phase, (C) portal phase, (D) delayed phase.
Magnetic resonance imaging. Contour abnormalities with volume/vascular redistribution in both lobes of the liver. (A) T1 arterial phase, (B) T1 portal phase, (C) T1 hepatobiliary phase, (D) T2 fat saturation.
Liver biopsy. (A) Ova 1, H&E stain ×200; (B) Ova 1, H&E stain ×400; (C) Ova 2, H&E stain ×200; (D) Ova 2, H&E stain ×400.
고 찰
주혈흡충증은 주혈흡충 속의 흡충류에 의해 발생하는 기생충 질환으로, Bilharzia라고도 알려져 있다. 인간에게 감염을 일으키는 주요 주혈흡충체로는 Schistosoma japonicum, S. haematobium, S. mansoni가 있다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에 따르면 78개국에서 주혈흡충증 전파가 보고되었으며, 이 중 52개국에선 풍토병(endemic)이 되었다. 전 세계적으로 2억 3천만 명의 감염자가 있으며, 10만 명당 0.3명의 사망률을 보이고 있다.
주혈흡충은 장의 내강에 서식하며 충란을 낳고, 이 충란은 장간막 정맥을 거쳐 간 문맥으로 이동한다. 주혈흡충 종마다 충란의 크기가 다르며, S. mansoni의 충란은 간문맥까지 이동하고, S. japonicum의 충란은 말초 간 세정맥까지 이동할 수 있다[1]. 간 문맥 세정맥에서 이 충란에 의해 육아종성 세포 매개 면역반응이 발생하고 그 결과 문맥 주위 섬유화가 발생한다[1-3]. 주혈흡충증은 무증상인 경우가 많으나, 이러한 염증과정이 만성적으로 진행될 경우 여러 증상을 유발할 수 있고, 영상학적 검사에서 특징적인 소견이 발견될 수 있다.
간내 주혈흡충증이 만성적으로 지속될 경우 활성화된 간성상 세포에 의해 만들어진 콜라겐이 문맥 주변에 침착되면서 문맥섬유화가 발생할 수 있다[4-6]. 이로 인해 문맥압항진증, 문맥폐색, 위장정맥류 등이 발생할 수 있다. 복부 초음파에서 간 표면이 불규칙해지고, 다각형 모양의 격막으로 이루어진 그물막 에코 양상을 보인다. 그 외로도 격벽 섬유화와 비장비대증이 관찰될 수 있다. 이는 가능성은 낮으나 드물게 초기 간경화에서 관찰될 수 있는 소견이며, 환자의 병력 및 임상증상을 고려하여 감별을 필요로 한다. 또한, S. japonicum 감염에선 격막 및 캡슐 석회화 소견이 관찰될 수 있고, S. mansoni 감염에선 문맥 벽 비후와 함께 문맥이 섬유화된 조직에 둘러싸인 ‘bull’s-eye’ 양상이 보일 수 있다. 컴퓨터단층촬영에서도 비슷하게 불규칙한 간 표면과 비장비대증이 관찰될 수 있다. S. japonicum 감염의 경우, 석회화된 격벽과 섬유화로 인해 turtle back sign이 관찰될 수 있고, S. mansoni 감염에선 문맥 주위 섬유화가 관찰될 수 있다[1,2,7]. 자기공명영상에서는 T1 강조영상에서 문맥 주위 공간에 저신호 강도가 나타나고 T2 강조영상에서는 같은 부위에 고신호강도가 나타날 수 있다. 또한, 동적 대비 강화 T1 강조영상에서 같은 부위에 뚜렷한 조영 증강이 보이는데, 이러한 신호 변화는 문맥 주위 섬유성 조직 염증으로 인한 부종을 시사한다[7].
이처럼, 감염 및 염증이 만성화될 경우 비경변성 문맥압항진증이 발생할 수 있기 때문에 주혈흡충증이 의심되는 경우 그 진단과 치료가 중요하다. 본 증례처럼, 해외 여행력이 있으며 복부 초음파 혹은 컴퓨터단층촬영에서 간내 주혈흡충증의 특징적인 소견이 관찰된다면, 이를 의심하고 혈청 항체검사나 PCR 검사를 시행해 볼 수 있다. 혈청 검사가 없는 기관이나 감별 진단을 위해서는 간 조직검사도 고려해 볼 수 있다. 간 조직검사에서 충란이 발견될 경우 어렵지 않게 주혈흡충증을 진단할 수 있다.