갑상선결절과 암의 초음파 진단: 국민건강보험 급여 기준과 표준영상

Ultrasonographic Diagnosis of Thyroid Nodules and Cancer: National Health Insurance Coverage Criteria and Standard Imaging

Article information

Clin Ultrasound. 2023;8(1):7-11
Publication date (electronic) : 2023 May 31
doi : https://doi.org/10.18525/cu.2023.8.1.7
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea
최덕현
순천향대학교 의과대학 부천병원 내분비대사내과
Address for Correspondence: Dughyun Choi, M.D., Ph.D. Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 170 Jomaru-ro, Bucheon 14584, Korea Tel: +82-32-621-5114, Fax: +82-32-621-5018 E-mail: realgreen82@schmc.ac.kr
Received 2023 April 7; Accepted 2023 April 14.

Trans Abstract

Ultrasonography is a simple and safe medical tool for diagnosing thyroid nodules and evaluating malignancy. National Health Insurance coverage for ultrasonography was implemented in Korea, and coverage for thyroid ultrasonography has been in effect since 2016. In 2022, with expanded coverage, imaging standards for reimbursement were recommended. The diagnosis of thyroid nodules will be discussed in this article based on updated reimbursement criteria and recommended standard imaging.

서 론

갑상선 초음파 검사는 갑상선결절을 평가하는 데 있어 간편하고 안전하며, 갑상선 초음파를 이용한 세침흡인생검은 갑상선암의 진단에 있어 가장 정확하고 비용 대비 효율이 가장 큰 검사이다[1,2]. 이러한 장점들 덕분에 갑상선 초음파는 갑상선 결절과 암의 진단에 필수적인 장비로 의료진은 물론 환자들에게도 널리 인식되고 있으며, 국내에서도 부분적으로 국민건강보험 급여화가 이루어지고 있는 만큼 국가적으로도 그 필요성을 인정받고 있다.

보건복지부 고시에 따라 2016년 10월부터 암 등 중증 질환 의심자에 대해 갑상선 초음파를 포함한 초음파 검사의 급여화가 이루어졌으며[3], 2022년 2월부터는 갑상선 초음파를 포함한 경부 초음파 검사의 급여 기준이 확대되었다[4]. 또한, 갑상선 초음파의 급여 기준이 확대됨에 따라 급여를 적용받기 위해 획득해야 하는 표준영상의 범위가 권고되었고, 작성해야 하는 판독 소견서의 항목이 제시되었다. 따라서 갑상선암이 의심되는 갑상선결절 환자에게 검사비용이 지원되어 보다 적극적인 검사가 가능해졌다. 동시에 급여화를 위한 지침이 수립되면서, 갑상선 초음파 검사 시 정확한 영상 확보와 판독의 객관성이 더욱 중요하게 되었다.

본 종설에서는 갑상선결절에서 갑상선암이 의심되는 경우의 국민건강보험 급여 기준과 고시에서 제시된 표준영상의 범위에 대해서 다루고자 한다.

본 론

갑상선암 의심 환자에서의 초음파 급여 적용 – 2016년 10월 시행

갑상선암이 의심되는 대상자에서의 갑상선 초음파 급여화는 보건복지부 고시 제2016-175호에 따라, 2016년 10월부터 이루어졌다[3]. 덕분에, 산정특례 대상자인 기존의 갑상선암 진단 환자가 아니라 하더라도 갑상선암이 의심되는 소견이 있는 일반 대상자도 갑상선 초음파 검사의 급여 적용이 1회에 한하여 가능하게 되었다. 또한 암이 의심되어 초음파를 이용한 조직생검 및 세침흡인생검을 시행할 경우, 유도초음파 검사의 급여 적용이 가능해졌다. 본 고시를 통해 기존 갑상선암 환자에서의 급여 확대 또한 이루어졌는데, 기존에는 갑상선암 환자의 경우 산정특례 적용 기간 중 매 1년마다 2회 초음파 급여를 적용받았으나, 바뀐 고시로 인해 산정특례 적용 기간이라면 급여 횟수의 제한 없이 초음파의 급여 적용을 받을 수 있게 되었다.

갑상선암이 의심되는 경우 급여 대상의 범위

갑상선암이 의심되는 경우를 포함한 초음파의 급여 적용이 가능한 4대 중증 질환의 범위에 대한 보건복지부의 관련 질의 답변은 다음과 같다[3]: 가. 증상·징후 또는 타 검사 상 이상 소견이 있어 해당 질환을 의심하는 경우, 나. 4대 중증 질환이 의심되고, 특이적인 과거력이 있어 실시하는 경우, 다. 무증상 환자이나 의심되는 질환이 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있는 경우(단, 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파 검사는 비급여 대상임), 라. 중증 질환 산정특례가 만료된 환자가 증상, 징후 또는 타 검사 상 이상 소견이 있어 질환의 재발을 의심하여 실시하는 경우.

갑상선암을 의심할 수 있는 관련된 구체적인 소견에 대한 질의 답변에 따르면, 목에 종괴가 만져지고 목소리가 쉬는 증상이 있으며 혈액 검사 상 이상 소견이 보이는 경우, 이전에 갑상선 초음파 이상 소견이 있었다는 환자의 진술과 함께 체중감소가 동반되는 경우, 갑상선암의 산정특례 만료 이후 경부림프절병증 및 불편감을 호소하는 경우 등과 같이 갑상선암을 의심하여 진단을 위해 실시하는 초음파 검사의 급여 적용이 가능하다.

갑상선암이 의심되는 경우 초음파의 급여 적용 1회 인정의 의미는 평생 또는 연간의 개념이 아닌, 의심되는 에피소드당 1회의 급여 인정을 의미하므로, 갑상선암이 의심되는 새로운 소견이나 병변이 확인 시에는 그에 대한 1회의 초음파 급여 인정이 가능하겠다. 관련하여서는 기존에 갑상선암이 의심되어 초음파 검사를 시행하였으나 갑상선암으로 진단되지 않은 환자에서 특이 증상 없이 결절의 크기 변화를 목적으로 시행한 추적 초음파는 급여 대상으로 인정하지 않는 반면, 증상 및 갑상선호르몬 수치의 의미 있는 변화가 있는 경우와 같이 새로운 에피소드가 발생할 경우에는 급여 대상으로 보건복지부의 질의 답변에서 인정하고 있다.

갑상선 초음파의 급여 여부에 있어 가장 중요한 것은 갑상선암을 의심할 수 있는 구체적이고 객관적인 의학적 판단으로, 보건복지부의 질의 답변에서 언급된 사례들 이외에 갑상선암의 증상 및 소견으로 의심할 수 있는 진행성 연하곤란, 호흡부전, 객혈, 목소리 변화나 성대 마비, 빠르게 커지는 종괴 혹은 기도나 경부 구조물에 고정된 종괴 등[5]이 확인될 시에는 초음파의 급여 적용이 가능할 것이다. 대한갑상선학회의 갑상선결절 및 암 진료 권고안[2]과 대한갑상선영상의학회의 Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System (K-TIRADS)을 통한 갑상선결절 권고안[6]에서 기술된 갑상선암이 의심되는 갑상선결절의 소견 또한 갑상선 초음파의 급여 인정에 중요하겠다. K-TIRADS로 평가되는 갑상선결절의 악성 의심도의 경우, 보건복지부에서 요구하는 판독소견서에 필요한 검사 소견으로 기술되었기 때문에, 갑상선 초음파의 급여 인정을 받기 위해서는 갑상선결절에 대한 K-TIRADS를 숙지하고 표기하는 것이 필요하다.

갑상선 초음파 급여 확대 – 2022년 2월 시행

보건복지부 고시 제2022-32호에 따라, 2022년 2월부터 갑상선 초음파의 급여 범위가 확대되었다[4]. 급여의 확대에 따라, 생검 결과 비정형 세포 또는 여포종양(여포종양 의심 포함)이 확인될 경우 경과 관찰을 위한 추가 1회의 진단초음파가 급여 인정을 받게 되었으며, 1회를 초과하는 경우에는 본인부담률을 80%로 적용하는 선별급여로 추적초음파를 시행할 수 있게 되었다. 보건복지부의 해당 고시에 대한 질의 답변[4]에 나타난 비정형 세포 또는 여포종양의 의미는 베데스다 시스템(Bethesda system) category III과 IV에 상응하는 진단[7]을 의미한다. 따라서, 세침흡인생검 결과, 베데스다 시스템 category III. atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS) 또는 category IV. follicular neoplasm or suspicious for follicular neoplasm (FN)으로 나올 시에는 추적 관찰을 위한 진단초음파가 1회에 한하여 급여가 가능하며, 이후의 두 번째 추적 관찰부터는 선별급여로 추적이 가능한 것이다. 다만, 본 고시에서는 1회의 추적을 위한 진단초음파는 급여가 가능하나, 추적 검사에서 조직 검사를 위해 시행되는 유도초음파의 급여는 인정하지 않으므로, 이에 주의하여야 한다.

갑상선 초음파의 표준영상과 판독소견서

갑상선 진단초음파의 급여 산정을 위한 표준영상의 범위와 판독소견서가 고시 제2022-32호에서 처음 제시되었다[4]. 표준영상의 범위는 병변이 없는 경우에는 우엽 중부 횡스캔, 우엽 중앙부 종스캔, 협부 횡스캔, 좌엽 중부 횡스캔, 좌엽 중앙부 종스캔, 우측 경부 림프절, 좌측 경부 림프절, 중심 경부 림프절을 표기하여야 한다. 한편, 병변이 있는 경우에는 병변이 없는 경우의 표준영상과 함께, 병변 부위에서 2개의 수직관계 단면영상(횡단/종단)과 병변의 크기가 측정된 영상을 표기하도록 되었다. 또한 모든 영상에는 경부의 해부학적 위치(모식도나 문자)를 표기하도록 되어 있으므로, 영상에 위치를 표기하는 문자나 표식을 기입하여 남겨놓아야 한다(Fig. 1).

Figure 1.

Standard images for thyroid ultrasound, where the anatomical location is presented as an indicator in the diagram. (A) Transverse scan of the right lobe. (B) Longitudinal scan of the right lobe. (C) Transverse scan of the isthmus. (D) Transverse scan of the left lobe. (E) Longitudinal scan of the left lobe. (F) Right cervical lymph node area. (G) Left cervical lymph node area. (H) Central cervical lymph node area.

판독소견서에는 환자의 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허번호), 의료기관명, 검사 소견 및 결론을 기술해야 한다. 검사 소견에는 갑상선 에코, 병변의 유무를 기술해야 하며, 결절이 있는 경우에는 그 위치와 최대 직경, 주요 소견, K-TIRADS의 내용이 포함되어야 한다. 여러 개의 결절이 있는 경우에는 악성 위험도에 따라 선택적으로 기술할 수 있다. 암으로 진단된 결절을 추적하는 경우에는 위치와 3방향 직경, 주요 소견 및 이전 검사와의 변화 여부, 경부 림프절의 평가 및 이상 소견 유무에 대한 기술이 필요하며, 경부 림프절에 이상이 있을 시에는 위치, 크기를 포함한 주요 소견을 기술해야 한다. 그 외 환자의 협조도가 좋지 않거나, 음창이 나빠 표준영상의 획득에 제한이 있는 경우 이에 대한 추가 기술을 하여야 한다(Table 1).

Standard reporting form for thyroid ultrasonography

표준영상의 획득과 판독소견서의 기술이 갑상선 초음파 급여를 위한 필요조건이 됨에 따라, 갑상선 초음파에 대한 질 평가와 객관화에 대한 요구가 한층 더 강조되었으므로 이에 대한 숙지가 반드시 필요하겠다.

결 론

갑상선 초음파 검사의 급여 기준 확대는 검사가 필요한 환자들의 경제적 부담을 줄여줄 뿐만 아니라, 갑상선암의 조기 진단에도 도움이 될 것으로 판단된다. 갑상선암은 2019년 국가암등록 통계에서 남녀 전체에서 가장 높은 발생률을 보이고 있는 암이다. 그러나 다른 암에 비해 진행이 느리다는 특징 때문에 갑상선암의 조기 진단의 필요성은 과소평가되고 있다. 이미 접어든 고령 사회와 앞으로의 초고령사회를 고려할 때 갑상선암의 조기 진단은 암의 병기가 진행되기 전에 적절한 치료를 가능하게 하여 암 환자의 삶의 질 향상에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대된다.

한편, 표준영상과 판독소견서의 항목이 정해짐에 따라, 검사와 판독의 표준화와 객관화라는 장점이 있겠으나, 갑상선 초음파를 시행하는 의사는 급여 관련 항목들을 잘 숙지하고 주의를 기울일 필요가 있다.

References

1. Choi YS. Ultrasonographic diagnosis of thyroid gland. J Clin Otolaryngol 2007;18:144–151.
2. Yi KH, Lee EK, Kang HC, et al. 2016 revised Korean Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and thyroid cancer. Int J Thyroidol 2016;9:59–126.
3. Ministry of Health and Welfare. Q&A on ultrasound examination related to Notice No. 2016-175 [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; c2016 [cited 2023 Apr 6]. Available from: https://www.mohw.go.kr/react/jb/sjb0406vw.jsp?PAR_MENU_ID=03&MENU_ID=030406&page=182&CONT_SEQ=334152.
4. Ministry of Health and Welfare. Q&A on head and neck ultrasound examination related to Notice No. 2022-32 [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; c2022 [cited 2023 Apr 6]. Available from: https://www.mohw.go.kr/react/jb/sjb0406vw.jsp?PAR_MENU_ID=03&MENU_ID=030406&page=36&CONT_SEQ=370050.
5. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016;26:1–133.
6. Ha EJ, Chung SR, Na DG, et al. 2021 Korean thyroid imaging reporting and data system and imaging-based management of thyroid nodules: Korean Society of Thyroid Radiology consensus statement and recommendations. Korean J Radiol 2021;22:2094–2123.
7. Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, Mazzucchelli L, Baloch ZW. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol 2012;56:333–339.

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Figure 1.

Standard images for thyroid ultrasound, where the anatomical location is presented as an indicator in the diagram. (A) Transverse scan of the right lobe. (B) Longitudinal scan of the right lobe. (C) Transverse scan of the isthmus. (D) Transverse scan of the left lobe. (E) Longitudinal scan of the left lobe. (F) Right cervical lymph node area. (G) Left cervical lymph node area. (H) Central cervical lymph node area.

Table 1.

Standard reporting form for thyroid ultrasonography

Echogenicity Presence of lesions
Nodules Presence, location, maximal diameter, major characteristics, K-TIRADS
Nodules diagnosed as cancer Location, diameters in 3-axis, major characteristics, change from previous examinations
Pathological cervical lymph nodes Presence, location, major characteristics
Limitation (if present) Poor cooperation of the patient, poor sound transmission

K-TIRADS, Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System.