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Clin Ultrasound > Volume 1(1); 2016 > Article
이두박근의 장두 힘줄내 결절종

요약

본 저자는 우측 팔의 불편감을 호소하여 외래로 찾아온 환자에서 이두박근의 장두힘줄 내에 결절종을 초음파로 진단한 사례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract

Intratendinous ganglia are very rare entities and intratendinous ganglion of the long head of the biceps tendon has reported very few. Ultrasonography is a highly sensitive technique in the evaluations of tendons and sonographically a ganglion is easily evaluated to appear as a well-defined, sharply demarcated, hypoechoic or sonolucent mass. I describe a case of intratendinous ganglion of the biceps long head tendon in a patient who complaint anterior shoulder pain.

서 론

외래에서 어깨 통증 혹은 불편감을 주소로 내원한 환자에게 흔한 질환은 유착성 피막염(adhesive capsulitis), 회전근개건염이나 파열(rotator cuff tendinopathy or tear), 견봉하 점액낭염(subacromial bursitis) 등이다. 정확한 진단을 위해서 이학적 검사를 한 뒤 초음파를 시행하면 많은 도움을 얻을 수 있다. 어깨 질환에서 초음파를 시행할 때 이두박근, 견갑하근, 극상근, 극하근 등을 검사하게 되는데 흔하게는 위에 언급한 질환들이 발견된다. 이두박근의 문제가 있는 환자는 이두박근은 힘줄낭주변에 관절액증가 등이 관찰되는 경우가 많지만 힘줄내 파열, 석회화, 점액낭 등은 흔하게 발견되는 소견은 아니다. 현재까지 이두박근의 힘줄내 결절종의 보고는 전 세계적으로 흔하지 않으며[1,2], 국내 보고는 아직 없다. 본 저자는 어깨 전면부 통증을 주소로 내원한 환자를 초음파로 검사한 후 이두박근의 장두힘줄 내 결절종을 진단한 사례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

70세 남자 환자가 2015년 10월 1개월 정도 지속되는 우측의 전면부 팔통증을 주소로 내원하였다. 내원 당시 이학적 검사에서 speeds 검사에서 양성 소견을 보였다. 초음파검사에서 환자의 이두박근 장두힘줄내에 2.21 × 0.58 cm 크기의 결절종 소견이 short-axis (Fig. 1)와 long-axis scan (Fig. 2)에서 발견되었다. 관절 내에 위치한 이두박근의 장두와 대흉근의 힘줄이 상완골에 붙는 위치에서의 이두박근 장두는 점액낭이 관찰되지 않았다(Figs. 3 and 4). 그 외 견갑하근, 극상근, 극하근의 힘줄은 정상 소견이었다. 18-gaze 바늘을 초음파 유도하에 삽입하여 흡입을 하였고 노란색의 맑은 액체 소견을 보였다(Fig. 5).

고 찰

결절종은 손목, 발목, 무릎 등에서는 매우 흔하게 발견되는 양성질환이다[3]. 결절종은 그 기원에 따라서 힘줄낭, 관절, 뼈, 혹은 연부조직 등으로 분류한다. 그러나 힘줄 자체에서 기원하는 결절종은 매우 드물며, 힘줄 내의 결절종은 손목, 손가락, 발가락, 발목 등에서만 보고되었다[4]. 어깨의 힘줄에서 기원한 결절종의 보고는 더 드물며, 이두박근힘줄의 장두에서 기인한 것은 현재까지 두 예가 보고되었다[1,2]. 대부분의 힘줄내 결절종은 일반적으로 크기가 작은데 그 이유는 힘줄 안에 위치하고 있기 때문이다. 이두박근힘줄에서 기인한 결절종은 크기가 더 큰데 그 이유는 손 혹은 발의 구조물에 비해 이두박근과 주변의 구조물이 덜 단단하게 연결되어 있어 임상적인 증상을 일으키기 전에 주변으로 더 확장되기 때문이다.
결절종 혹은 힘줄내 결절종의 원인은 잘 밝혀져 있지 않지만 아마도 외상 후 결체조직(connective tissue)의 점성 퇴행성 변화(mucoid degeneration)와 연관되었다고 생각된다. 이론적으로 힘줄의 건초염 혹은 힘줄의 뼈의 돌출부위에 대한 눌림이 급성[5] 혹은 반복적으로[6] 발생하면서 기계적인 외상이 일어난 뒤 이차적으로 발생한다고 가설을 세울 수 있다. 초음파는 어깨 등의 힘줄질환을 검사하는데 있어서 매우 유용한 검사로서 결절종의 경우 저에코성의 혹 형태로 관찰되며 후방에코증강 소견을 동반하는 경우가 많다[7]. 결절종은 무릎의 예외의 경우도 있지만 주변의 관절 혹은 힘줄의 건초와 연결되는 육경(pedicle/stalk)이 있는 경우가 대부분이어서 이를 발견하면 진단에 도움을 얻으며 초음파로는 잘 관찰되지 않는 경우가 있어서 magnetic resonance imaging (MRI)을 촬영하면 확진에 도움을 얻을 수 있다.
초음파나 MRI를 통해 힘줄내 결절종과 감별 진단해야 하는 것은 점액성 퇴행성 힘줄염(mucoid degenerative tendinopathy), 힘줄건초염(tenosynovitis) 혹은 힘줄 파열(tendon tear)과 같은 힘줄 병변, 점액낭염, 농양(abscess), 신경종, 활막 연골종증(synovial chondromatosis), 힘줄 건초의 거세포종(giant cell tumor), 활막 육종(synovial sarcoma), 점액성 지방육종(myxoid liposarcoma) 그리고 전이암 등이다.
결절종의 치료는 임상적인 소견(불안정성, 통증 등), 손상의 위치와 정도, 힘줄 파열과 같은 연관된 질환들에 따라 달라진다. 50%의 경우 저절로 흡수되는 경우도 있다고 보고되고 있으며, 흡입, 수술적 제거 등의 방법을 사용한다[8]. 통증, 힘줄이상 혹은 신경의 눌림 소견이 있을수록 보다 적극적인 치료를 시도한다. 바늘을 이용해서 결절종을 흡입하거나 혹은 흡입 후 스테로이드를 주사하는 것은 어깨 결절낭종의 보완적이고 효과적인 치료법으로 보고되어 왔으나[9], 또한 높은 재발률을 보인다[10]. 수술은 일반적으로 재발률이 낮지만, 합병증의 발생률이 높다.
본 증례는 어깨의 전면부 통증을 주소로 내원한 환자에서 이두박근의 힘줄내 결절종을 치료한 사례로 이두박근 힘줄내의 결절종은 매우 드물고 최종 진단을 위해서는 병리적인 확진이 필요하기는 하지만 초음파의 특징적인 소견과 함께 흡입을 통해 힘줄내 결절종을 진단하고 치료하는 데 도움을 얻을 수 있다고 판단된다.

Acknowledgments

초음파를 배우게 해 주신 (고) 김광해 선생님 덕분에 흔하지 않은 사례를 진단하게 되었습니다.

Figure 1.
Ultrasound of long head of biceps tendon. Short-axis 12-5 MHz US images over the intertubercular sulcus demonstrate a central fluid-filled defect in the biceps tendon with posterior acoustic enhancement. US, ultrasound; FR, frame rate; Gen., general; MI, mechanical index; TIs, soft tissue thermal Index.
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Figure 2.
Ultrasound of long head of biceps tendon. Long-axis 12-5 MHz US images over the intertubercular sulcus demonstrate a central fluid-filled defect in the biceps tendon with posterior acoustic enhancement. US, ultrasound; FR, frame rate; Gen., general; MI, mechanical index; TIs, soft tissue thermal Index.
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Figure 3.
Ultrasound of long head of biceps tendon. Short-axis 12-5 MHz US images at the intra-articular level demonstrate more oval or crescent shape of the normal biceps tendon. US, ultrasound; FR, frame rate; Gen., general; MI, mechanical index; TIs, soft tissue thermal Index.
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Figure 4.
Ultrasound of long head of biceps tendon. Short-axis 12-5 MHz US images at the humeral insertion of the pectoralis major level demonstrate the normal biceps tendon. US, ultrasound; FR, frame rate; Gen., general; MI, mechanical index; TIs, soft tissue thermal Index.
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Figure 5.
Aspiraton material in the syringe. Photograph of 3 mL syringe demonstrates 0.5 mL, yellowish, clear, and thick fluid.
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REFERENCES

1. Kishimoto K, Akisue T, Fujimoto T, et al. Intra-tendinous ganglion in the long head of the biceps humeri. Skeletal Radiol 2008;37:263–265.
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2. Rutten MJ, de Jong MD, van Loon T, Jager GJ. Intratendinous ganglion of the long head of the biceps tendon: US and MRI features (2010: 9b). Eur Radiol 2010;20:2997–3001.
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3. Kransdorf MJ. Benign soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses by age, sex, and location. ANR. Am J Roentgenol 1995;164:395–402.
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7. Jacobson JA. Musculoskeletal ultrasound and MRI: which do I choose? Semin Musculoskelet Radiol 2005;9:135–149.
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10. Varley GW, Needoff M, Davis TR, Clay NR. Conservative management of wrist ganglia. Aspiration versus steroid infiltration. J Hand Surg Br 1997;22:636–637.
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