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Clin Ultrasound > Volume 5(1); 2020 > Article
담낭 초음파의 감별 진단

Abstract

A wide spectrum of diseases affect the gallbladder, from asymptomatic gallstones and complicated or uncomplicated acute/chronic cholecystitis to benign and malignant tumors. Trans-abdominal ultrasound is the imaging modality most widely used for initial screening because of its high sensitivity in the detection of gallbladder stones, real-time evaluation, and portability. Some gallbladder diseases distinctive features on ultrasound-but not all, complicating differential diagnosis. Understanding the patterns of imaging features on ultrasound offers valuable insight into differential diagnosis of gallbladder disease.

서 론

경복부 초음파검사는 실시간으로 관찰이 가능하고 담낭 결석의 검출에 대한 높은 민감도로 담낭 질환의 일차적 선별검사로서 가장 널리 사용되고 있다. 그러나 해상도의 제한으로 담낭벽과 병변을 명확하게 평가하는 데 한계가 있으며, 일부 담낭질환들은 초음파 소견이 비특이적이거나 유사한 소견을 보여 감별 진단이 어려울 수 있다. 최근에는 하모닉 영상(harmonic imaging), 복합 영상(compounding i maging) 및 반점 감소 영상(speckle reduction imaging) 등의 발달된 초음파 기술로 기존의 초음파의 단점이 많이 극복되었으며, 이러한 기술과 고주파수 초음파 를 결합한 고해상도 초음파(high resolution ultrasound)의 사용으로 여러 담낭 질환들을 보다 명확하게 평가할 수 있게 되었다. 본 종설에서는 담낭의 초음파검사 방법과 정상 소견을 간략히 다루고, 초음파 소견에 따른 담낭 질환의 감별 진단에 대해 살펴보고자 한다.

본 론

정상 해부학

담낭은 간의 우엽과 좌엽 사이에 위치하는 장기이다. 성인의 담낭은 대체적으로 이완된 상태에서 길이가 약 7-10 cm, 직경이 약 3-5 cm, 용적은 약 50 mL이다. 담낭은 서양배와 비슷한 타원형이며 기저부(fundus), 체부(body), 누두부(infundibulum), 경부(neck)의 네 부분으로 나뉜다. 기저부는 둥글며 대개 복벽을 향해 있고 체부는 기저부와 경부의 중간 부분이며 십이지장과 우결장곡과 닿아 있을 수 있다. 하트만 주머니(Hartmann pouch)로 알려진 누두부는 담낭벽이 국소적으로 돌출되어 있는 부분으로, 결석이 잘 고이는 자리이다. 담낭 경부는 담낭관으로 이어지며, 담낭관은 총간관(common hepatic duct)과 결합하여 총담관(common bile duct)으로 이어진다. 담낭관은 길이가 약 2-4 cm, 직경 약 1-5 mm이고 내부에는 담낭관의 꼬임을 막아주는 헤이스터 나선판막(spiral valves of Heister)을 가지고 있다. 담낭은 복막으로 덮여 있고, 간과 접하는 부위는 복막이 없이 섬유조직으로 둘러싸여 있으며 이 조직은 간의 엽간 결합조직과 연결된다.
담낭벽은 조직학적으로 점막(mucosal layer), 근층(muscular layer), 근육주위층(perimuscular layer), 장막(serosa)의 네 층으로 구성된다. 점막은 단일층의 원주세포와 결합조직인 고유층(lamina propria)으로 구성된다. 위장관벽과는 달리 담낭벽은 점막근층(mu s c u l a r i s muc o s a)이 없으며 근층은 점막하 층(submucosa)과 고유근층(muscularis propria)이 없이 근섬유가 불규칙하게 배열되어 있다. 근육주위층은 신경, 혈관 및 림프선을 포함하는 근육주위결합조직으로 이루어져 있다.

초음파검사 방법 및 정상 초음파 소견

담낭 초음파에서 담낭을 충분히 팽창시켜 정확한 결과를 얻으려면 최소한 6시간 금식한 후에 시행하여야 한다. 환자를 앙와위(supine position) 상태로 놓고 검사를 시작하며, 전액와선(anterior axillary line) 정도에서 늑골하 또는 늑골간스캔을 한다. 담낭을 찾기 힘든 경우에는 담낭의 경부와 일정한 위치 관계를 보여 중요한 이정표가 되는 주엽간열(major interlobar fissure)을 찾아 담낭의 경부를 추적하면 된다. 주엽간열은 담낭의 경부와 우간문맥(right portal vein)을 잇는 고에코의 선으로 보인다(Fig. 1). 담낭 초음파는 종축과 횡축으로 스캔하여 빠지는 부분 없이 검사하여야 하며 특히 작은 담석이 고이기 쉬운 경부 및 누두부를 잘 살펴야 한다. 앙와위에서 담낭의 시야를 확보하기 어려운 경우 환자를 좌측와위(left lateral decubitus)로 눕히면 담낭의 시야가 좋아지기도 하고 경부에 숨어 있던 담석을 기저부로 굴러 나오게 할 수도 있다. 담낭 기저부도 종종 우결장곡 또는 위의 유문동의 가스에 가려서 관찰이 어려울 수 있다. 이런 경우 숨을 깊게 들이마신 후 참게 하면 담낭이 늑골하로 더 내려와서 관찰하기가 용이하며 하모닉 영상(harmonic imaging)기법을 사용하면 내부 허상(artifact)이 줄어 담낭벽이 조금 더 뚜렷하게 보인다[1].
금식상태에서 정상적인 담낭은 벽이 얇은(2-3 mm) 타원형의 무에코로 보인다. 고식적인 경복부 초음파에서는 2-5 MHz의 저주파수의 탐촉자를 사용하여 검사하게 되는데 이 경우 담낭벽은 단일 또는 두 층으로 보이며 식후 또는 어떤 이유로든 담낭이 수축한 상태에서는 조금 더 두껍게 보이며 세 층을 뚜렷이 구별할 수도 있다(Fig. 2). 가장 안쪽의 약간 높은 에코는 점막, 가운데의 낮은 에코는 근층이며 바깥의 강한 에코는 근육주위층과 장막이다.

담낭벽비후의 감별 진단

급성 담낭염(acute cholecystitis)

급성 담낭염의 초음파 소견은 담낭결석, 담낭벽비후(3 mm 이상), 담낭 확장, 담낭 주위 액체 저류 또는 염증성 변화로 인한 고에코 소견, 담낭 부위의 압통(sonographic Murphy’s sign), 도플러검사에서 담낭벽혈류 증가 등이다(Fig. 3). 이전 연구에 의하면 급성 담낭염에서의 담낭벽의 평균 두께는 9 mm로 만성담낭염(5 mm)에서보다 더 심한 비후를 보였으나, 담낭 선근종증에서 평균 두께는 9 mm, 담낭벽비후의 본질적인 원인이 없는 환자에서 담낭벽의 평균 두께가 7 mm로 이들 간의 담낭벽 두께는 유의한 차이를 보이지 않았다. 비후된 담낭벽은 한 층으로 보이기도 하지만 여러 층으로 보이기도 한다. 고에코와 저에코 또는 무에코층이 교대로 반복되는 다층상 담낭벽비후가 급성담낭염에 더 특이적이라는 보고도 있지만 다른 원인에 의해서도 관찰될 수 있다[2] (Fig. 4).

만성 담낭염(chronic cholecystitis)

만성 담낭염은 담낭의 가장 흔한 질환으로 주로 담석에 의한 만성적인 약한 염증과 섬유화로 인해 발생한다. 담낭벽 섬유화와 근층의 비후로 담낭벽이 두꺼워지며 담낭관 폐쇄 정도에 따라 담낭의 크기는 커지기도 하고 작아지기도 하는데 보통은 작아지거나 위축된다. 초음파에서는 경도의 평활한 담낭벽비후로 보이며 90% 이상에서 담석이 동반되어 있다(Fig. 5).

황색육아종성 담낭염(xanthogranulomatous cholecystitis)

황색육아종성 담낭염은 만성 담낭염의 한 변이로서, 담낭 유출로의 폐쇄로 담낭 내강의 압력이 증가하는 경우 점막궤양이나 로키탄스키-야쇼프 동의 파괴를 통하여 담낭벽으로 담즙이 유출되어 염증 반응이 일어나는 것으로 알려져 있다. 담낭벽에 황색육아종(xanthogranuloma)을 동반한 비후성 병변이 특징이며 염증 반응이 심하면 주변 조직으로 파급되어 담낭암과의 감별이 어려울 수 있다. 초음파에서 미만성 또는 국소적으로 나타나는 심한 담낭벽비후와 비후된 벽내에 황색육아종을 시사하는 저에코의 결절 또는 띠가 관찰된다[3] (Fig. 6). 비후된 담낭벽내의 저에코 결절은 급성 담낭염과 담낭 선근종증에서도 볼 수 있는 소견이지만, 저에코 결절이 담낭벽 둘레의 60% 이상을 차지하는 경우 황색육아종성 담낭염의 특이도가 증가한다는 보고가 있다[4]. 대부분에서 담낭결석이 동반된다. 심한 담낭벽비후와 함께 간 또는 주변 조직으로의 침윤 소견이 보이는 경우 담낭벽비후의 형태로 나타나는 담낭암과의 감별이 어려운데, 이러한 소견에도 불구하고 고에코의 점막층이 연속적으로 잘 유지되거나 국소적으로만 파괴된 소견은 감별에 도움이 될 수 있다[5].

담낭 선근종증(adenomyomatosis)

담낭 선근종증은 점막이 비후된 근육층내로 들어가 게실을 형성하는 질환인데 이 게실을 로키탄스키-아쇼프 동(Rokitansky-Aschoff sinus)이라고 하며 대개 농축된 답즙이나 콜레스테롤 결정을 포함한다. 형태는 미만형(diffuse type), 분절형(segmental type), 국소형(focal type)의 세 가지 형태로 구별된다. 초음파에서 선근종증은 국소적 또는 미만성의 벽비후와 담낭벽내에 게실이 낭종 또는 고에코성으로 보이며 이와 연관되어 혜성꼬리모양의 반향허상(comet-tail artifact)이 보이면 진단이 가능하다(Fig. 7). 최근 경복부 고해상도 초음파를 이용한 연구에서 고해상도 초음파가 담낭 선근종증과 조기(T1/T2 병기) 벽비후형 담낭암의 감별에 높은 진단능(세 명의 영상의학자 모두에서 Az값 0.9 이상)을 보였다. 이 연구에서 담낭 선근종증과 관련 있는 소견으로는 대칭적 벽비후, 벽내 낭종, 벽내 고에코의 점들, 컬러도플러 반짝임 허상이 있었고, 담낭벽내 낭종/고에코성 점들의 소견은 담낭 선근종증 진단에 민감도 80.0%, 특이도 85.7%, 정확도 82.2%로 보고하였다[6].

담낭암(gallbladder cancer)

담낭암은 형태에 따라 괴상형(mass-replacing type), 벽비후형(wall-thickening type), 용종형(intraluminal polypoid mass type)의 세 가지로 분류한다(Fig. 8). 괴상형은 초음파에서 경계가 불규칙하고, 내부에 다양한 정도의 괴사를 포함하는 비균질 에코를 가지는 종괴로 보이며 종괴내에 담석이 흔히 동반된다. 또한 간으로의 직접 침범을 잘하는데 이 경우 초음파에서 종괴와 간과의 경계가 사라지고 담도를 침범한 경우에는 담도 확장이 동반된다. 용종형은 초음파에서 담낭벽에 고정된 경계가 좋은 종괴로 보이고 후방음영은 보이지 않는다. 대부분 기저가 넓고 컬러도플러 초음파에서 내부 혈류가 검출될 수 있다. 벽비후형은 불규칙하거나 결정성 외연을 보이는 에코성 벽비후가 국소적 또는 미만성으로 보인다. 벽비후형에서 초음파검사의 진단율이 가장 낮은 것으로 보고되는데, 점막에 국한된 조기 담낭암의 경우 변화가 미미하기 때문에 진단이 어렵고 급/만성 담낭염, 황색육아종성 담낭염 등의 염증성 벽비후 및 선근종증과의 감별이 어려울 수 있다[7]. 앞서 언급한 고해상도 초음파를 이용하여 선근종증과 조기(T1/T2 병기) 벽비후형 담낭암의 감별에 관한 연구에서 담낭암을 시사하는 소견으로는 담낭 외벽의 불규칙 비후, 가장 안쪽 고에코층의 국소적 비연속성(focal innermost hyperechoic layer discontinuity), 가장 안쪽 고에코층의 불규칙성, 가장 안쪽 고에코층의 비후(>1 mm), 담낭벽의 다층 구조의 소실 및 병변 내 혈류가 있었다. 또한, 고해상도 초음파를 이용하여 기존의 초음파로는 해상도의 한계로 제한이 있었던 담낭암의 조기 진단과 T병기 결정에 많은 진전을 보이고 있다. 1 cm 이상의 담낭 용종성 병변을 대상으로 고해상도 초음파, 내시경 초음파(endoscopic ulatrasound) 및 컴퓨터단층촬영을 비교한 전향적 연구에서 악성 종양 예측의 진단 민감도는 각각 90%, 86%, 72%를 보였으며, T병기의 정확도는 각각 62.9%, 55.5%, 44.4%로 보고하였다. 특히 T1a와 T1b를 구분하는 데 있어서는 고해상도 초음파와 내시경 초음파가 각각 69.2%와 53.8%의 정확도를 보였다[8].

담낭질환 외에 담낭벽비후를 동반하는 질환

담낭벽의 미만성 비후는 일차적 담낭 질환 이외의 원인에 의해서도 생길 수 있으며 간염, 복수, 저알부민혈증(hypoalbuminemia), 심부전, 신부전 등이 있다(Fig. 4). 정확한 기전은 알려져 있지 않으나, 문맥 또는 전신 정맥압 상승, 혈관 내 삼투압 감소 등의 요인들이 복합적으로 작용하는 것으로 생각된다[3]. 또한 식후 담낭벽이 수축된 경우에는 정상인에서도 담낭벽이 두꺼워 보일 수 있다. 따라서 초음파에서 담낭벽비후가 보이는 경우 임상 소견 및 담낭결석, 담낭 확장, 담낭 주위 액체 저류 또는 염증성 변화, 담낭 부위의 압통, 도플러검사에서 담낭벽혈류 증가 등의 관련 초음파 소견을 종합하여 판단하여야 한다.

후방음영을 동반하는 고에코 초음파 소견의 감별 진단

담낭결석(gallstone)

담낭결석은 담낭 초음파의 가장 흔한 적응증으로, 높은 민감도, 특이도 및 정확도(95% 이상)를 보인다. 초음파에서 담석은 전형적으로 후방음영(posterior shadow)을 동반하는 강한 에코로 보이며 체위 변화에 따라 움직임을 보인다[9] (Fig. 9). 담석에서 후방음영의 소견은 담석과 다른 병변과의 감별에 매우 중요한 요소이다. 그러나 사용하는 탐촉자의 주파수, 결석의 크기, 초음파와 결석이 만나는 각도와 위치와의 상관관계 등에 따라서 후방음영이 보이거나 안 보이기도 한다. 높은 주파수의 탐촉자를 사용하거나 하모닉 영상 기법을 사용하면 후방음영을 조금 더 뚜렷하게 관찰할 수 있다[1]. 담낭 초음파 시에 담낭벽에 인접한 장내 가스가 담석으로 오인될 수 있으므로 이런 경우 환자의 체위를 변화시키거나 및 탐촉자의 방향과 각도를 바꾸며 주의 깊게 검사하여야 한다(Fig. 10).
담석의 수가 많고 동반된 염증에 의해 담낭이 수축되어 내강을 돌이 완전히 채우게 되면 정상적인 담낭 대신 이중호 징후(double arc sign) 또는 wall-echo-shadow (WES) 징후가 나타난다(Fig. 11). 이는 두꺼운 담낭 전벽과 담석 표면에 의한 고에코선과 이 사이에 담즙에 의한 얇은 저에코의 선으로 보이며 강한 후방음영으로 인해 담석의 더 깊은 부위와 담낭 후벽은 보이지 않게 된다[10]. 이외에 담낭을 수술적으로 제거하지 않은 환자에서 초음파에서 담낭이 잘 보이지 않는 경우는 담낭 내강을 채우는 담낭의 질환, 음식물 섭취 후, 담낭관 상부의 담도 폐쇄, 선천적 기형, 급성 간염과 같은 간기능장애가 있는 경우 등을 고려해야 한다[1].

기종성 담낭염(emphysematous cholecystitis)

기종성 담낭염은 급성 담낭염에서 이차적으로 담낭벽의 허혈과 괴저에 동반되어 가스 생성 세균감염으로 발생하며 담낭벽 또는 담낭 내강에 다양한 정도의 공기를 보인다. 50-70대 남자에서 호발하며 20-50%는 당뇨병을 동반한다. 예후가 불량하여 괴사와 천공의 위험이 높고 치사율이 15%에 달한다. 초음파에서 담낭벽 또는 내강의 공기는 낮은 수준의 지저분한 후방음영 또는 반향허상(reverberation artifact)/여운허상(ring down artifact)을 동반한 고에코로 보인다. 소량의 공기는 반향허상을 동반한 고에코 점들(foci)로 보일 수 있고 공기의 양이 좀 더 많아지면 지저분한 후방음영을 동반한 고에코성 호(arc)로 보인다[11] (Fig. 12). 초음파상 큰 결석과의 감별점은 공기에 의한 후방음영은 내부에 반향에코를 동반하기 때문에 경계가 불분명하고 지저분한 음영(reverberation shadow)으로 보이는 반면 담석에 동반되는 후방음영은 내부에 반향에코가 없고 분명한 경계(clean shadow)를 보인다는 점이다[12,13]. 이외에 감별해야 할 질환은 도재담낭(porcelain gallbladder), 고에코로 두꺼워진 담낭벽을 가진 급성 또는 만성 담낭염, 심하게 발달된 로키탄스키-아쇼프 동(Rokitansky-Aschoff sinus)을 가진 선근종증 등이다. 또한 공기가 차 있는 위장관을 기종성 담낭염으로 오인하지 않게 주의해야 하며, 담낭에 공기가 있는 경우 담낭장루(cholecystoenteric fistula)의 가능성을 고려해야 한다. 담낭장루의 경우 총담관과 담낭내에는 공기음영이 관찰되나 담낭벽에는 공기가 존재하지 않는 것이 기종성 담낭염과의 감별점이 되겠으나 공기의 양이 많을 경우 담낭벽의 공기와 내강내의 공기를 구별하기 어려울 수 있다.

도재담낭(porcelain gallbladder)

도재담낭은 드문 만성담낭염의 결과물로 만성 염증으로 인해담낭벽에 석회화가 생기는 것이다. 크게 두 가지 형태가 보고되고 있는데 담낭벽 근육층에 넓고 연속적인 석회화로 오는 형태와 점막층 선조직 공간(glandular space)에 다수의 작은 석회화로 오는 형태가 있다. 대부분에서 담낭결석을 동반하고 여자에서 더 흔한 것으로 알려져 있다. 담낭암의 발생 위험에 대해서는 과거에는 암 발생률이 25% 정도로 높게 보고되었으나, 최근에 보고된 체계적 문헌 분석에서는 담낭암의 발생률이 6% 정도로 떨어진 결과를 보였다[14]. 초음파에서 도재담낭은 석회화된 담낭의 전벽이 후방음영을 동반한 곡선 모양의 고에코로 보인다(Fig. 13). 내부의 결석은 후방음영에 가려져 보이지 않는 경우가 많다. 앞서 언급한 이중호 징후 또는 WES 징후가 없는 소견이 담낭을 채우는 결석과의 감별점이며 기종성 담낭염에서 보이는 지저분한 음영도 보이지 않는 것이 감별점이다.

담낭 용종의 감별 진단

양성 담낭 용종은 크게 비종양성 용종과 종양성 용종으로 나뉜다. 비종양성 용종에는 콜레스테롤 용종, 염증성 용종, 선근종(adenomyoma)이 대표적이며 종양성 용종에는 상피성 용종인선종(adenoma)과 용종형으로 나타나는 담낭암이 대표적이다. 용종은 담낭벽에 붙어서 내강내로 돌출하는 고에코성 종괴로 보이며 자세 변화 시 움직임이 없다.
콜레스테롤 용종은 가장 흔한 담낭 용종으로, 90% 이상에서 크기가 1 cm 미만이고 20-60%는 다발성이므로 다발성의 크기가 작은 용종성 병변이 보이면 콜레스테롤 용종의 진단이 가능하다. 하지만 단일 콜레스테롤 용종은 선종과 감별이 쉽지 않은데, 콜레스테롤 용종은 조금 더 고에코성으로 보이거나 혜성꼬리 모양의 반향허상을 보이는 경향이 있다(Fig. 14). 용종 내부에 에코성 물질이 보이면 진단에 도움이 되기도 한다.
담낭 선종은 형태학적으로 유경(pedunculated)과 무경(sessile)으로 나뉘며 크기는 콜레스테롤 용종보다 다소 커 1 cm 내외가 흔한 것으로 보고되고 있다. 최근 연구에 의하면 종양성 용종에 통계적으로 흔한 소견으로는 1 cm보다 큰 크기, 단발성 용종, 소엽성 표면(lobulated surface contour), 컬러도플러 초음파에서 혈관 코어의 존재, 저에코의 내부 에코, 용종 내부에 저에코 점들이 있고, 비종양성 용종에 흔한 소견으로는 크기가 1 cm 미만, 다발성 용종, 매끈한 표면, 등에코 또는 고에코성의 내부 에코, 용종 내부에 고에코 점들이 포함되었으며 고해상도 초음파는 기존의 초음파와 비교하여 이러한 용종 내부의 에코 패턴을 보다 잘 보여주었다[15].

담즙 앙금(sludge)의 감별 진단

담즙 앙금은 담즙에서 침전된 미립자 고체의 혼합물로서 무증상 건강 성인에서는 비교적 드물게 발견되나 간외담도 폐쇄, 급성 또는 만성 담낭염, 임신, 경정맥 영양공급, 빠른 체중 감량 및 집중 치료실에서의 장기간 금식 등 담즙이 오랜 기간 담낭 내에 정체되는 경우에는 발병률이 증가한다. 담즙 앙금은 초음파상 후방음영을 동반하지 않는 낮은 강도의 에코성 물질로 보이며 중력에 따라 가장 낮은 곳에 층을 이루어 보이며 환자의 자세 변화에 따라 가장 낮은 곳으로 움직인다(Fig. 15). 드물게 담즙 앙금이 층을 이루지 않고 뭉쳐서 종괴처럼 보이기도 하는데 이를 담즙 앙금 공(sludge ball) 또는 담즙 앙금 종괴(tumefactive sludge)라고 한다. 이러한 담즙 앙금 종괴는 자세 변화에 따라 움직임을 보이는 경우 실제 종양과 감별이 쉬우나 그렇지 않은 경우는 종양과의 감별이 어려울 수 있다(Fig. 16). 때때로 담즙앙금이 끈끈한 담즙 때문에 위치가 매우 천천히 변할 수 있어 자세 변화 후 수분간 지속적인 관찰이 필요할 수 있다. 종양과 달리 담즙 앙금은 내부 혈류를 가지지 않기 때문에 도플러 초음파가 도움이 될 수 있으나 제한된 관류 또는 움직임 허상으로 제한적일 수 있으며 이러한 경우 조영증강 초음파가 도움이 된다[16]. 한 연구에 따르면[17], 담즙 앙금 종괴의 14%가 담낭암으로 확인되었으며 위험 요인으로는 고연령, 여성 및 초음파상 종괴 내부에 고에코의 점이 보이지 않는 경우였다. 따라서 초음파검사에서 담즙 앙금 종괴와 종양과의 감별이 분명하지 않은 경우 주의 깊은 추적 관찰 또는 다른 영상 방법을 이용한 추가 검사가 필요하다.
담즙 앙금과 감별해야 할 또 다른 소견으로는 담즙 가성 앙금(pseudo-sludge)이 있다. 이는 음속 두께 허상(beam thickness artifact)의 일종으로 음속이 액체가 고여 있는 조직보다 두께가 넓은 경우 발생한다[1]. 두꺼운 초음파 음속이 이보다 얇은 낭성구조물, 즉 담낭을 스캔하면 음속의 일부는 담즙만을 스캔하지만 또 다른 일부는 주위 고형 조직을 스캔하게 되어 결과적으로 마치 담낭의 경계면에 앙금과 같은 에코가 발생하게 된다(Fig. 17). 이 허상을 없애기 위해서는 초음파의 초점을 관심 부위에 모아 가능한 두께가 얇은 초음파 음속을 만들거나 낭성 구조물의 중심부를 스캔한다. 탐촉자의 각도나 방향을 바꾸어 스캔하거나 하모닉 영상을 이용하면 도움이 될 수 있다.

결 론

경복부 초음파검사는 담낭 질환의 진단에 유용한 검사이다. 초음파검사의 한계로 인하여 초음파 소견만으로 정확한 진단이 불가능한 경우도 있으나 다양한 담낭 질환의 초음파 소견과 감별진단에 대한 이해는 올바른 진단에 도움을 줄 수 있을 것이다.

Figure 1.
Landmark for the gallbladder location. Longitudinal ultrasound of the gallbladder shows the major interlobar fissure (arrow) as an echogenic line joining the right portal vein to the gallbladder neck.
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Figure 2.
Normal gallbladder wall. Ultrasound of the gallbladder in postprandial state demonstrates three layers of the gallbladder wall, the inner hyperechoic layer (inner arrow), middle hypoechoic layer (middle arrow), and outer hyperechoic layer (outer arrow), which correspond to the mucosa, muscular layer, and perimuscular layer plus serosa, respectively.
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Figure 3.
Acute cholecystitis. The gallbladder shows hydropic distention with layered wall thickening (white arrow) and intraluminal stone (black arrow) and sludge (arrowhead).
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Figure 4.
Transverse ultrasound of the gallbladder shows marked wall thickening without gallbladder distention, sonographic Murphy's sign, or gallstones.
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Figure 5.
Chronic cholecystitis. Ultrasound obtained after the patient fasted overnight reveals a contracted gallbladder with mild wall thickening (arrow) and an intraluminal stone (asterisk).
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Figure 6.
Xanthogranulomatous cholecystitis. The gallbladder shows marked wall thickening with an intramural hypoechoic band (arrowheads) and an intraluminal stone (arrow).
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Figure 7.
Adenomyomatosis of the gallbladder. (A) Ultrasound of the gallbladder shows diffuse wall thickening with comet tail artifacts (arrows). (B, C) Ultrasound of segmental and focal adenomyomatosis show symmetric segmental or focal wall thickening with intramural echogenic foci (arrows in B) or a cystic lesion appearing as anechoic structure at the fundus of the gallbladder (arrow in C).
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Figure 8.
Gallbladder cancer. (A) Mass-replacing type gallbladder cancer. Ultrasound of the gallbladder shows a heterogeneous echoic mass replacing the gallbladder. (B, C) T2-stage, wall-thickening type gallbladder cancer. Ultrasound of the gallbladder shows irregular wall thickening with intralesional vascularity involving the body of the gallbladder.
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Figure 9.
Gallstone. Ultrasound of the gallbladder shows a highly reflective echo with prominent posterior acoustic shadowing.
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Figure 10.
Duodenal gas mimicking gallstone. (A) Ultrasound reveals an echogenic lesion with a “dirty” shadow on the posterior wall of gallbladder (arrows). (B) From a different angle, the lesion is identified as duodenal gas adjacent to the wall of the gallbladder.
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Figure 11.
Gallstone with wall-echo-shadow sign. Ultrasound shows a typical wall-echo-shadow sign representing a gallbladder filled with gallstones. The two echogenic lines and the middle thin dark line represent the anterior wall of the gallbladder (black arrow), the bile (arrowhead), and the surface of the gallstones (white arrow), respectively. Note the intense posterior shadowing (asterisk).
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Figure 12.
Emphysematous cholecystitis. (A) Ultrasound of the gallbladder demonstrates intramural hyperechoic foci with reverberations (arrows). (B) Ultrasound of the gallbladder in another patient shows an echogenic arc with a dirty shadow.
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Figure 13.
Porcelain gallbladder. Ultrasound of the gallbladder reveals an echogenic arc representing calcification of the anterior wall (arrow) with a prominent and clean posterior acoustic shadow (asterisk).
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Figure 14.
Cholesterol polyp. Ultrasound of the gallbladder shows a small echogenic lesion with a comet-tail artifact (arrow).
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Figure 15.
Gallbladder sludge. Ultrasound reveals gallbladder sludge as low-amplitude, homogeneous echoes without posterior shadowing. The gallbladder exhibits hydropic distention with diffuse wall thickening, suggesting acute cholecystitis.
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Figure 16.
Malignant tumefactive sludge. (A) Transverse ultrasound of the gallbladder shows an echogenic mass in the fundus of the gallbladder. (B) On color Doppler imaging, the lesion has internal vascularity. The lesion was pathologically confirmed to be gallbladder cancer.
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Figure 17.
Pseudo-sludge due to a beam thickness artifact. (A) Longitudinal ultrasound of the gallbladder reveals echoes along the posterior wall representing pseudo-sludge (arrows). (B) Pseudo-sludge disappears when the central portion of the gallbladder lumen is scanned.
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REFERENCES

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