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Clin Ultrasound > Volume 1(1); 2016 > Article
악성 종양으로 의심된 인공삼첨판막협착에 의한 심인성 간경화

요약

복수를 동반한 암종 복막 의심하 전원된 37세 여환에서, 인공삼첨판막협착과 이로 인한 심인성 간경화라는 병리기전을 밝힘으로서, 심장의 수술적 치료로 양호한 경과를 보이고 있는 증례이다.

Abstract

A 37 year old female was referred for suspected carcinomatosis peritonei with abdominal distension aggravated for 2 months. Her past medical history was complicated by cardiac double-valve replacement 20 years ago, with no medications for the last 5 years. Transthoracic echocardiography revealed a dilated inferior vena cava (IVC) and hepatic vein, suggesting cardiogenic liver cirrhosis (LC) caused by a prosthetic tricuspid valve obstruction. Subsequent tricuspid valve re-replacement showed an organized thrombus and foreign body reaction with suture materials. Intractable ascites resolved soon after the operation. Four years later, she was again referred for a suspicious hepatocellular carcinoma on an abdominal computed tomography along with an alpha-fetoprotein of 39.5 ng/mL. It turned out to be a post-miscarriage period. Subsequent abdominal ultrasounds revealed cardiogenic LC without space-occupying lesions. Cardiogenic LC should be considered in LC with elevated jugular venous pressure and a dilated IVC on ultrasound--early diagnosis is important to manage a correctable underlying heart disease.

서 론

심인성 간경화(cardiogenic liver cirrhosis)는 간 조직 구조의 변형과 재생성 결절 형성을 특징으로 하는 말기 간 섬유화가, 우측 심장부전으로 인해 발생되었을 때를 일컫는다. 경화의 사전적 의미는 되돌릴 수 없이 진행된 말기 상태를 칭하지만, 간경화의 진행을 스펙트럼으로 본다면, 조기 간경화는 치료에 따라 변화될 수 있는 여지가 있다[1]. 이 중 우심부전으로 인해 발생된 심인성 간경화의 경우에는 시기를 놓치지 않고 심장 원인을 파악하여 치료하면 간경화의 경과를 바꿀 수 있기에 조기 진단이 중요하다. 심인성 간경화도 간염바이러스, 술 등과 연관된 간경화와 마찬가지로 간의 기능 상실에 의한 증상으로 표현된다[2]. 즉 원인은 심장이지만, 환자가 병원을 찾는 증상은 간으로 인한 복수와 황달이기 때문에, 소화기내과를 방문하는 경우가 흔하다. 저자들은 점차 진행되는 복부팽만을 주소로 복수를 동반한 암종 복막(carcinomatosis peritoni)을 의심하여 전원되었던 환자로, 심장 초음파검사를 통해 심인성 간경화 그리고 기계삼첨판막의 협착이 진단되어 심장의 수술적 치료가 적용되었던 사례를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증 례

환자: 37세 여자
주소: 최근 2개월 진행되는 복부팽만감
병력: 환자는 내원 20년 전 류마티성 심장판막질환으로 타 병원에서 승모판막 및 삼첨판막의 기계판막치환술을 받았다. 이후 와파린(warfarin)을 계속 복용하다가 내원 5년 전부터는 자의로 와파린을 중단한 채 병원을 가지 않았다. 평소 무리한 신체활동은 하지 않는 편이었고, 쉽게 피로감을 느끼지만 일상생활에는 문제가 없었다고 한다. 그런데, 최근 2개월 전부터는 점점 배가 불러지고 다리가 붓는 증상으로 일상생활에도 어려움이 발생되어 근처 병원을 방문하였다. 복부 컴퓨터단층촬영검사에서는 간경화가 있는데 다수의 고혈관성 종괴들은 간암 또는 전이성암을 의심하게 하며, 난소의 고형 및 낭성 종괴는 전이성암의 가능성이 있다고 판독되었다(Fig. 1). 이에 암종 복막에 대한 검사와 치료를 위해 삼차 병원으로 전원되었다.
가족력: 특이사항은 없었다.
사회력: 음주나 흡연은 하지 않았다.
신체검진: 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 85회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5˚C, 산소 포화도 97%였다. 흉부 청진상 호흡음은 깨끗하였으나, 심음은 불규칙하게 들렸고, 심첨부에서 기계성 클릭 사운드가 청진되었다. 복부는 팽만되어 있고, 간 비대가 촉지되었다. 이동 탁음이 있었으나 압통 또는 반동 압통은 없었다. 양측 하지의 함몰부종이 관찰되었다.
검사 소견: 입원시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 1.73 × 103/μL, 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 98 × 103/μL였다. 혈액응고검사에서 프로트롬빈 시간 국제표준비(prothrombin time international normalized ratio, PT INR)는 1.31 (참고치 0.88-1.12)로 상승되어 있고, 활성화 부분트롬보플라스틴 시간(activated partial prothromboplastin time, aPTT) 52초(참고치 27-42)로 연장되어 있었다. 생화학적 검사 결과 AST/ALT 15/9(참고치 < 40 IU/L), 총 빌리루빈 2.32 mg/dL (참고치 0.1-1.2), 알칼리성 인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP) 264 IU/L(참고치 35-104), 알부민 4.3 g/dL (참고치 3.3-5.2), 혈중 크레아티닌 0.6 mg/dL (참고치 0.4-1.2), C-reactive protein 0.04 mg/dL(참고치 00.5)였다. 심전도상 심방세동이 관찰되었으며, 단순 흉부 방사선촬영상 심비대가 있으나 양측 폐야의 폐부종이나 폐렴은 없었다.
치료 경과 및 임상 경과: 입원하여 복수천자가 수행되었고, 복수세포 분석상 백혈구 587/μL (중성구 16%, 림프구 36%, 단핵구 2%), 적혈구 30/HPF였고, 비정형세포가 관찰되어 세포검사가 의뢰되었는데, 악성 세포는 없는 것으로 판명되었다. 암표지자검사가 시행되었고, 알파태아단백질(alpha-fetoprotein, AFP) 1.16 IU/mL (참고치 0-10), CA 19-9 13.56 U/mL (참고치 0-39), cancer antigen (CA) 125 725 U/mL (참고치 0-35), carcinoembryonic antigen 0.309 ng/mL (참고치 0-5)로 정상 범위였다. 간염바이러스검사(HBs Ag, anti-HCV) 음성이었다. 원인 미상의 간경화로 우선 악성 종양에 대한 파악을 위해 간 및 골반 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 얻었다. 간 MRI에서 간은 커져 있으며 간담도 시기에 조영제 배출이 되지 않아 울혈성 간병변 또는 다른 원인의 간병변 소견으로서, 다수의 결절은 “Large regenerative nodule, Hepatic adenoma, Focal nodular hyperplasia”의 가능성을 주었다. 골반 MRI에서는 양측 adnexa의 혈성 낭종의 가능성이 높은데 복막의 두꺼운 소견과 동반하여 암종 복막(carcinomatosis peritonei)의 가능성을 주었다. 일차 암의 근원을 찾고자 산부인과로 전과하여 탐색 개복술(exploratory laparotomy)이 계획된 상황에서 심장초음파 검사가 의뢰되었다. 경흉부 심초음파 검사 결과, 좌심실의 크기와 기능은 정상 범위이고(좌심실 구혈률 65%) 승모판막은 기계판막으로 치환된 상태로서 기계판엽의 개패는 양호하였으며 병적인 역류도 관찰되지 않았다. 우심실의 크기와 기능도 잘 유지되고 있었다. 그러나 우심방과 우심실 사이 위치한 인공 기계 판막의 두 엽은 고정된 상태로 전혀 움직이지 않고 있었으며, 좁은 틈을 통해 이완기에 삼첨판막을 지나서 우심실로 채워지는 혈류의 속도는 증가되어 있었는데, 평균 압력 차이가 10 mmHg 이상이었다. 우심방은 커져 있고, 우심방으로 들어오는 하대정맥(inferior vena cava) 내경은 26 mm로 확장되어 있으며, 호흡에 따른 변화가 없었다(Fig. 2). 이는 인공판막 기계판막의 합병증의 하나인 중증 협착 소견으로서 혈전 또는 파누스로 인한 경우를 고려할 수 있는데, 환자의 경우 자가로 와파린 중단한 병력이 있어서 혈전을 더 의심하게 했다. 간울혈의 진행에 의한 간경화와 조절되지 않고 심해지는 복수 증상은 심인성 간경화에 합당한 임상소견이다. 이어서 개심 수술이 진행되어 수술장에서 혈전에 의해 고정된 판막을 확인할 수 있었고, 새로운 생체인공판막(BiocorTM, 31 mm, St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA)으로 치환하였다. 수술 이후 복수는 빠르게 호전되었으며 다리의 부종도 사라졌다. 퇴원 전 시행한 심장 초음파검사는 생체인공판막의 양호한 움직임과 이를 통한 평균 압력 3.1 mmHg으로 감소됨을 보였다. 하대정맥 확장 소견은 여전히 관찰되었지만, 술전과 달리 흡기시 내경이 좁아지는 변화(< 25%)가 관찰되었다.
심장 수술 4년 뒤, 환자는 외부 병원 복부 CT와 혈액검사(AFP 39.48 ng/mL)를 근거로 간경화에 동반된 간암이 의심된다는 의견을 듣고, 또다시 암의 공포에 싸여 본원으로 전원되었다. 환자는 최근까지 복수도 없고, 복부나 흉부의 불편 증상 없이 잘 생활하던 중, 하혈을 동반한 유산을 하여 근처 병원에 입원하였다. 이에, 본원에서 추적 시행한 혈액검사는 AFP 4.07 ng/mL로 정상이었으며, 간기능과 연관된 생화학적 검사(AST/ALT 21/13 IU/L, 총 빌리루빈 1.0 mg/dL, ALP 95 IU/L, 알부민 4.0 g/dL) 정상 범위였다. 출혈로 와파린이 중단되었다고 하며, PT INR은 1.19였다. Proteins induced by vitamin K absence for factor II (PIVKA-II) 1,175 mAU/mL (참고치 0-40)로 상승되어 있었다. 본원에서 시행한 복부 CT에서는 다결절성 간암의 가능성을 주었고(Fig. 3A and 3B), 약 1개월, 3개월 이후 두 차례 추적한 간 MRI는 결절의 크기 변화가 없고 양성 증식성 결절(benign hyperplastic nodule)로 판정받았다(Fig. 3C). 일 년 뒤 추적한 간 초음파검사에서도 간 내에 암을 의심할 만한 결절은 없었고, 하대정맥 및 간정맥의 확장만 보이며 심인성 간경화에 합당한 소견이었다(Fig. 3D). 수술 7년이 되는 현재까지도 환자는 악성 종양의 발생 소견 없이, 경구용 항응고제 잘 복용하면서 외래로 경과관찰 중이다.

고 찰

본 증례는 복수와 암종 복막을 의심하여 악성 종양에 대한 검사 및 치료를 위해 내원한 환자에서, 경흉부 심장 초음파검사를 통해 수술적 교정 가능한 심인성 간경화로 판명되었고 심장 수술 이후 양호한 임상 경과를 보인 사례이다.
심인성 간경화(cardiogenic liver cirrhosis, cardiac cirrhosis) 또는 울혈성 간병증(congestive hepatopathy)은 우심 부전에 의해서 초래된 간의 장애이다. 심부전이 간에 영향을 쉽게 미치게 되는 이유는 첫째, 간은 심박출량의 25%까지도 받고 있어서 심부전으로 인한 혈류 부족을 민감하게 느낀다는 것이고, 둘째, 간정맥에는 기능적 판막이 존재하지 않는 까닭에 하대정맥, 우심방의 증가된 압력이 걸림 없이 sinusoidal bed에 영향을 줄 수 있다는 점에서 추론할 수 있다[2]. 따라서, 급성 심부전에는 동맥관류 저하와 동반된 저산소성 간염(hypoxic hepatitis)으로 급격한 AST, ALT 증가를 보이게 되고, 만성 심부전에는 우심부전으로 인한 정맥압의 상승으로 울혈성 간병증 형태로 나타나지만, 결국엔 저산소성 손상과 관류이상과 간내 울혈은 함께 진행되어 경화로 이행된다[3].
우심부전의 원인으로 가장 빈도가 높은 것은 좌심부전에 의한 것인데, 그 외에도 우심부전을 초래할 수 있는 각종 심장질환이 잠재적으로는 울혈성 간병증 또는 간경화를 초래할 수 있다. 특히, 주목할 심장 원인으로서 좌심실과 우심실의 수축기능은 양호하나 심인성 간경화를 초래하는 드문 질환도 있는데, 이완기 장애 및 심장으로 유입되는 혈류에 장애를 보이는 만성 교액성 심낭염[4], 그리고 본 증례에서와 같이 우심방 압력의 상승을 초래하는 삼첨판막협착이다. 본 증례에서와 같이 일반적인 심부전에서 동반되는 폐부종 및 호흡곤란과 같은 증상은 없어서 심장이 아니라 간의 문제로 오인되어 진단이 늦어질 수 있는데, 수술적으로 교정 가능한, 상기 두 질환은 간에 미치는 혈역학적 문제가 교정 가능한 심장 원인이라는 점에서 조기 진단의 중요성이 강조되고 있다.
감별 진단에 있어서, 이학적 검사상의 경정맥압 상승과 비침습적 영상에서 하대정맥 또는 간정맥의 확장은 간의 일차성 문제가 아니라, 심인성 간경화 또는 울혈성 간병증을 시사하는 중요한 소견이다. 본 증례에서 입원 당시 이학적 검사에서 경정맥에 대한 기술이 없었음이 안타깝고, 승모판막의 기계판막 클릭은 정상적으로 청진되었기에 판막 문제가 입원 초기에는 간과되었던 것 같다. 환자가 5년 동안 와파린을 복용하지 않았음에도 반대편 기계승모판막기능이 잘 유지되고 있었던 것은 간경화에서 합성 능력의 저하로 프로트롬빈 시간이 늘어난 것의 도움도 있었다고 생각된다. 영상검사에서 CT, MRI와는 달리, 초음파는 의료진이 실시간으로 호흡에 의한 변화를 관찰할 수 있는 장점이 있는데, 단순히 하대정맥 내경이 확장된 소견만 있다면 우심방 압력은 15-20 mmHg 정도로 추정되지만, 이와 더불어, 흡기시에 하대정맥 내경이 > 50%만큼 줄어들지 않는 변화는 혈역학적으로 우심방 압력이 20 mmHg 이상 높아져 있는 것으로 추정될 수 있다[5].
심인성 간경화도 일반적인 간경화와 마찬가지로 간암의 위험이 높으므로 정기적인 감시가 필요하다[6]. 그러나 본 증례와 같이 복수와 동반된 난소 종괴, 암종 복막으로 의심되어 처음 전원된 경우는 비교적 드문 일이다. 간암의 감시를 위해 혈청종양표지자(serum tumor marker)를 이용하기도 하는데, 알파태아 단백질(alpha fetoprotein, AFP)은 어원에서 시사하는 바와 같이 태아 난황낭(yolk sac)에서 생산되는 것이므로, 본 예와 같이 임신과 관련하여 증가될 수 있음은 문진을 통해서 파악하여야 한다. 다른 종양표지자 PIVKA-II도 상승되어 있었는데, 간암이 아닌 만성 간경화에서도 상승될 수 있다[7]. 심인성 간경화 환자에서 비침습적 영상의 분석은 multimodality approach (CT, MRI, Ultrasound)가 적용이 되는데, 앞서 제시한 바와 같이 심장혈류, 혈역학적인 문제는 실시간 초음파가 도움이 되고, 종괴의 성상을 파악함에 있어서는 동적 자기공명영상이 도움이 되었다(Figs. 2 and 3).
본 증례는 두 차례 악성 종양으로 나쁜 예후를 짐작하여 전원되었지만, 결국 되돌릴 수 있는 심장병에 의한 심인성 간경변으로 진단되었고, 심장 수술 이후 경과는 비교할 수 없이 양호한 예후로 바뀌었다. 그러나 수술 이후 7년의 경과를 지켜 보면 환자의 간경변과 비장 비대 자체는 완전히 되돌릴 수 있는 상태는 아니었다. 급성 저산소성 간염에서 증가하는 간효소(AST, ALT) 정상, 담즙 정체도 뚜렷하지 않고(총 빌리루빈 정상, ALP 정상), 합성 장애를 나타내는 수치(알부민)도 정상 범위이다. 그러나 혈소판은 저하된 상태이고, 정기적 추적 간 초음파에서 간경화는 여전히 남아 있다. 새로운 elastography 등과 같은 섬유화 이미지가 예후 평가에 도움이 될지는 추가 연구가 필요하다[8].
본 증례를 통해서 심인성 간경화에 대한 인식을 나누며, 한국에 비교적 흔한 간경화 환자들 중에서 경정맥 확장 소견 및 초음파를 통해 심장 원인을 의심하고 조기 진단하여 교정한다면, 심장과 간의 예후를 바꿀 수 있다는 측면에서 간과해서는 안될 것으로 사료된다.

Figure 1.
Abdominopelvic CT with enhancement shows multiple hypervascular lesions on underlying liver cirrhosis suggesting a hepatocellular carcinoma (A). Solid and cystic masses in both ovaries suggest possible metastatic lesions (B). CT, computed tomography.
cu-1-1-54f1.tif
Figure 2.
Transthoracic echocardiography shows a fixed bi-leaflet tilting disc of a prosthetic mechanical valve between the right atrium (RA) and right ventricle (RV) (A). During the diastolic phase, the aortic valve (AV) closed; the narrow gap produced two high velocity inflow jets (B) (Supplement file 1). The subcostal view reveals a dilated hepatic vein (*) and a dilated inferior vena cava (IVC, arrows) of 26 mm with no change during inspiration (C). The mean pressure gradient between the RA and RV measured by CW Doppler was 10-15 mmHg (D). CW, continuous wave.
cu-1-1-54f2.tif
Figure 3.
An axial contrast-enhanced CT image of the liver (A) shows multiple arterial enhancing nodules, one of them a 1.3 cm in the S1 segment (*). Some nodules show delayed washout, more like with a hepatocelluar carcinoma (HCC). A coronal reformatted image (B) demonstrates a markedly dilated inferior vena cava (IVC) draining into right atrium (RA). A subsequent liver dynamic MRI scan demonstrates increased intrinsic T1 signals of the known hepatic nodules (C), with T2 iso signal intensity without hepatobiliary defects or diffusion restrictions, suggesting benign hyperplastic nodules rather than a HCC. A real-time liver ultrasound exam shows irregular external contours of the left lobe, and dilated hepatic veins suggesting cardiogenic liver cirrhosis without a space-occupying lesion (D). CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging.
cu-1-1-54f3.tif

REFERENCES

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