간질증: 영상 소견, 진단 및 치료
Abstract
Fascioliasis is zoonotic helminthiasis caused by Fasciola hepatica or F. gigantica that is occasionally reported in South Korea. Humans can become infected through contaminated water, aquatic plants, or the consumption of raw liver. The infection typically presents with non-specific symptoms such as indigestion or fatigue, but can progress to more severe conditions like jaundice or hepatomegaly as the parasite penetrates the liver and resides in the biliary tract. Sonographically, hepatic fascioliasis appears as ill-defined, scattered hypoechoic nodules or mixed-echogenic geographic lesions, sometimes accompanied by track-like lesions. Diagnosis can be challenging without prior suspicion, as it often requires specific imaging findings or laboratory tests, including detecting eggs in stool or antibodies via Enzyme-Linked Immunosorbent Assay. The primary treatment is triclabendazole, which is highly effective in both the acute and chronic phases of the disease. This infection necessitates a cautious diagnostic and treatment approach, especially in cases without a clear history of parasitic infection, as it can be easily overlooked.
Keywords: Fascioliasis; Fasciola infection; Fasciola hepatica; Helminths; Triclabendazole
중심 단어: 간질증; 간질 감염; 간질; 기생충; Triclabendazole
서 론
간질증(fascioliasis)은 흡충(trematode)으로 분류되는 간질( Fasciola hepatica 또는 Fasciola gigantica)에 의한 인수공통감 염증이다[ 1]. 중남미, 아프리카, 동남아시아—특히 볼리비아, 페루, 이집트, 또는 베트남과 같은 개발도상국에서 주로, 또는 지중해 연안의 선진국에서도 보고되며[ 2], 유행 지역이 아닌 우리나라는 인체 감염이 드물기는 하나 증례들이 상당히 보고되어 있다[ 3]. 간질은 소나 양과 같은 초식동물의 간에 기생하며, 사람에서의 감염은 간질의 피낭유충(metacercaria)에 오염된 물, 수생식물이나 감염된 초식동물에 유약충(juvenile fluke)이 막 감염된 간을 생식할 때, 대표적인 예로 익히지 않은 미나리나 소 간을 날로 섭취했을 때 발생할 수 있다. 인체 감염 시 동물 감염과 마찬가지로 주로 간담도에 기생하기 때문에 무증상이거나 소화불량, 피로감과 같은 비특이적 증상으로부터 황달, 간종대 등 간담도계 증상이 발생할 수 있으며, 총수담관 또는 간내 농양이나 종양의 형태로 발견되면서 진단되는 경우도 있다. 국내에서 흔한 질환은 아니기 때문에 의심하지 않으면 진단하기가 어렵고 지연되어 진단될 가능성이 높은 감염성 질환이며 치료 역시 국내 환경에서 까다로운 질환이므로, 본고에서는 영상학적 이상 소견이 있을 때 간질증을 의심할 수 있는 소견과 진단 및 치료 방법에 대해 서술하고자 한다.
본 론
Clinical Course of Human Fascioliasis
오염된 물이나 수생식물, 오염된 간 등, 또는 이들을 요리하던 중 주방 기구나 다른 음식이 오염되어 이를 통해 인체에 피낭유충이 들어오면 약 4–12주 후 십이지장 벽을 통과하여 복강에서 글리슨 피막(Glisson’s capsule)을 뚫고 간실질로 침입한 뒤 최종 종착지인 담도에 이를 때까지 간 실질 내를 느리게 이동하는 간 성기(liver phase)에 진입한다. 이 급성 시기에는 간질이 아직 충분히 성장하지 않아 분변에서 충란이 확인되지 않으며, 임상증상으로서 발열, 상복부 동통, 오심 및 구토, 두드러기, 설사, 빈혈 및 간종대와 같은 증상이 나타나며, 혈청검사상 간 관련 검사 이상이나 호산구 증가증이 나타나기도 하며, 간 내 다수의 작은 동공, 간농양, 황달, 피막출혈, 간 괴사, 육아종 형성 및 섬유화 등이 나타날 수 있다( Fig. 1) [ 3, 4]. 대략 6주가량의 간성기가 지나면 만성적인 담관기(biliary phase)로 접어들며, 간성기에는 수 밀리미터 정도였다가 담관기에 성충이 되어 크기가 2–4cm에 이르며 수년간 담관 내에서 생존할 수도 있고, 무증상인 경우도 많지만 약 50%에서 경미한 간헐적 우상복부 통증이나 담도염을 주로 일으킨다[ 5].
Image Findings of Human Fascioliasis
간질증의 간성기 기간동안 유충이 간 실질을 침입하며 유발한 간 내 염증, 농양, 출혈, 괴사, 섬유화 및 육아종 형성 양상에 따라 간내 병변은 영상검사상 다양한 형태로 관찰되며, 시간의 흐름에 따라 병변의 모양이나 위치가 달라질 수 있다( Table 1). 복부초음파상으로는 간 실질에서 경계가 불분명하며(ill-defined borders) 대부분 저에코성이지만 때로는 고에코를 보이는 다양한 크기의 결절성(nodular) 또는 미만성(diffuse) 병변으로 확인될 수 있고[ 3, 6, 7], 광범위한 저에코성 간실질 및 인접 간내 담관 확장 소견이 함께 관찰되기도 한다( Fig. 2) [ 7]. 이러한 초음파 소견은 간의 원발성 또는 전이성 암종 등 악성 질환을 완벽히 감별하기에는 어렵다고 하더라도 간 실질 에코의 변화와 농양의 형성 등을 확인하여 간질증이나 기타 기생충에 의해 발생할 수 있는 병변임을 의심하는 데에 도움을 줄 수 있다. 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 또는 자기공명영상(magnetic resonance image, MRI)을 시행하여 감별진단을 고려하는데, CT상으로는 동맥기, 문맥기, 지연기 관계없이 불균일한 저밀도 음영의 다발성 결절 형태로 관찰되거나, 지도모양(geographic), 선형(linear), 관형(tubular) 및 분지형(branched) 병변 등이 혼합되어 확인될 수 있다( Fig. 3) [ 3, 6, 7]. CT에서 확인되는 이러한 군집성 병변들은 MRI에서 T1에서 저강도, T2에서 고강도 신호가 불균질하게 혼합되는 양상으로 확인되며 일부에서는 충체의 이동경로가 의심되는 관형 병변이 관찰되기도 하지만( Fig. 3), 간혹 경계가 비교적 명확한 종괴성 병변을 배제할 수 없다면 악성 질환과의 감별을 위해 간조직검사가 요구될 수도 있다.
Diagnosis of Fascioliasis
인체에서의 간질 감염을 진단하는 것은 자세한 병력 청취와 상기한 임상 양상과 영상 소견을 바탕으로 하며, 대변에서 간질의 충란을 검출하거나 면역학적 방법을 통해 진단할 수 있고, 때로는 담관기의 경우 초음파나 담도내시경에서 움직이는 충체를 영상학적으로 직접 확인하거나 흡인하여 진단할 수도 있다[ 2, 8- 10]. 그러나 간성기의 경우 대부분 대변에서 충란이 검출되지 않고, 간질증으로 인해 발생한 병변이 화농성 또는 아메바성 농양이나 암종과 같은 고형종괴 병변과 영상학적으로 감별하기 어려우며, 혈청학적으로 호산구증대증이 확인된다고 하더라도 호산구성 농양이 간흡충( Clonorchis sinensis)이나 개회충( Toxocara canis)과 같은 다른 기생충에 의한 것인지 구분하기 어렵다[ 3]. 간조직검사를 시행하는 경우 병변 내부에서 괴사 부위의 호산구 침윤 및 호산구육아종, 충체의 이동경로(migration track), 샤르코-라이덴 결정(Charcot-Leyden crystal) 등을 확인할 수 있지만 이는 다른 기생충 감염에서도 확인될 수 있는 조직소견이며, 충란이 확인되기도 하지만 이는 드물다[ 11]. 따라서 효소결합면역흡착분석법(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA)을 기반으로 한 혈청학적 검사로 F. hepatica 의 특이 항원인 시스테인단백효소(cysteine proteinase) Fas2에 대한 IgG를 정량적으로 확인하는 방법이 추천되며[ 3, 12], 이러한 Fas2-ELISA 검사는 연구에 따라 92.4–95.0%의 민감도, 83.6–100.0%의 특이도, 97.2%의 음성예측도를 보이며 다른 기생충 감염과의 교차반응이 없는 검사이므로 감별진단에 도움을 준다[ 10, 12]. 단, 대부분 의료기관에서는 타 기관 위탁검사를 시행하므로 검사 결과 확인까지 길게는 1개월가량의 시간이 걸릴 수도 있다. ELISA 검사는 정확한 양성 판정 기준이 확립되어 있지는 않지만, 정량검사상 대략 0.3 이상일 경우 양성으로 판단하는데[ 10], 보통 감염 2주째부터 상승하기 시작하여 8주 이후 천천히 감소하며 현성 감염인지 이미 치유된 상태인지 구분하기 어렵다는 단점이 있다. 따라서 간질 감염 여부는 여러 다른 기생충의 동반 감염 여부를 확인하며 임상 양상, 영상검사 결과, 충란 여부, 그리고 혈청학적 검사 등을 종합하여 판단해야 한다[ 3, 10, 12].
Treatment of Fascioliasis
간질증의 우선적 치료는 triclabendazole 경구 복용으로 10mg/kg/day 용량을 단 회 또는 2회 투여하며, 단 회 투여 시에도 78–100%에서 충란 음전 및 임상적, 영상학적 호전 양상을 확인할 수 있다고 보고되었고[ 13, 14], 만성기에 충체에 의한 담관폐쇄가 있는 경우에도 유효하다고 알려져 있다[ 14]. 국내에서는 희귀의약품센터를 통해야 구할 수 있어 실제 치료까지 수일 또는 수주 간의 기간이 걸릴 수 있다. Bithionol 30–50 mg/kg을 격일로 20–30일간 복용도 90% 이상에서 효과가 있다고 알려져 있지만 장기 복용이 필요하며 상복부 동통, 설사, 오심, 구토, 가려움증 등의 부작용이 있고 마찬가지로 희귀의약품센터를 통해야 구할 수 있어 triclabendazole을 1차 약제로 선호한다[ 3, 5, 13]. Triclabendazole을 쉽게 구할 수 없었던 국내 치료환경의 한계로 인해 간흡충이나 폐흡충 감염 시 주로 사용하는 praziquantel을 사용했던 국내 증례도 일부 보고되기도 했지만, praziquantel은 급성기의 매우 일부를 제외하면 효과가 없어 1차 치료로 사용되지 않는다[ 15]. 단, 간흡충이나 개회충 감염과 병발하는 경우에는 praziquantel이나 albendazole을 각각 투여하고 이어서 tri-clabendazole을 투여하는 것도 가능하다[ 16- 18]. 치료 후 약 3개월 간격으로 충란이 확인되었던 환자에서는 충란의 음전을, 그렇지 않은 경우 시간에 따른 혈중 호산구 수치 및 혈청학적 검사에서 항체 역가의 감소를 확인하며, 특히 항체 역가는 치료 후 시간이 지남에 따라 90–95%에서 음전이 확인되므로 치료반응 평가에 도움이 된다[ 14, 19]. 영상검사상 간 병변은 대부분 호전되지만, 일부에서는 국소 섬유화나 석회화 등이 남아있을 수 있다( Fig. 4) [ 20].
Prognosis
International Agency for Research on Cancer (IARC) 및 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)에서 담관암의 원인으로 규정하고 있는 간흡충이나 태국간흡충(Opisthorchis viverrini)과는 달리 간질에 대해서는 아직 사람에서 간담도의 암종 발생과 직접적 연관성을 제시한 보고는 없었다[ 4, 21]. Machicado 등[ 22] 체계적 문헌고찰에서는 일부 동물실험에서 기생충 감염이 간손상에 의한 CYP2A5 isozyme의 활성 및 유전적 손상 등의 기전으로 간 내 암종 발생을 유도할 가능성이 있고[ 23- 27], Vítovec [ 28]이 독일에서 도축한 가축으로부터 확인한 279개의 간세포암종 증례를 통해 간질에 의한 간담도의 손상과 간경변 발생이 가축의 간세포암종 발생과 연관성이 있을 것이라 보고한 바 있지만, 사람에서의 간 내 암종 발생과 직접적 연관성을 제시한 문헌은 제시되지 않았다[ 29]. 간섬유화나 간경변 역시, 치료받지 않은 무증상 간질증 환자에서 기생충이 야기하는 만성 염증에 의해 간성상세포(hepatic stellate cell) 등이 활성화되며 간담도섬유화 및 간경변을 장기적으로 유발할 가능성을 배제할 수 없다는 실험적 증거들이 제시되고 있지만, 알코올이나 바이러스간염 등을 배제한 간질증이 단독으로 간경변의 위험인자라고 밝힌 인구 기반 연구는 뚜렷하지 않았고[ 22, 29], Kabaalioglu 등[ 20]이 87명의 간질증 환자를 치료 후 추적관찰한 결과 일부에서 국소 괴사 및 섬유화 병변은 수년간 남아있었지만, 간경변이나 암종의 발생은 없었다고 보고하였다. 따라서, 간질증 환자를 치료한 뒤 적절한 치료 여부, 재감염 여부, 국소 병변의 변화 여부 관찰 및 담관암과 같은 질환의 완전한 배제 확인을 위한 정기 추적 관찰은 필요하겠으며, 간암 고위험군에 준한 장기적인 추적관찰의 필요성은 아직 그 증거가 명확하지 않으므로 개별 환자의 상태에 따른 접근을 요한다.
결 론
간질증은 국내에서는 비교적 드문 기생충 감염 질환으로 알려져 있어 오히려 의심하지 않으면 진단하기 어려운 기생충 감염 질환이다. 병력 청취 상 명백한 기생충 감염 의심 병력이 없다 하더라도 오염된 주방 기구를 등에 의한 감염 가능성이 있기 때문에, 다발성, 또는 광범위한 호산구성 농양이나 육아종 형성을 의심할 수 있는 영상학적 소견이나 조직검사 결과를 확인한다면 간흡충 및 개회충 등의 감염과 함께 간질 항체검사를 의뢰하여 그 결과에 따라 치료해야 한다. 간질증은 간경변이나 간암의 직접적인 원인으로 알려져 있지는 않지만 치료 후 반응평가나 국소 병변의 변화, 기저 암종과 같은 질환의 감별을 위해 충란 검사, 혈청학적 검사 및 영상검사와 함께 일정 기간 추적 관찰하는 것을 추천한다.
Figure 1.
Fasciola hepatica infection. (A) A F. hepatica egg in an unstained wet mount (400x magnification). These eggs are broadly ellipsoidal, operculated, and measure 130–150 μm by 60–90 μm. (B) Unstained adult F. hepatica fluke fixed in formalin. (C) Histologic findings of F. hepatica infection (200x magnification). Necrotizing granuloma (indicated by white arrows) and eosinophilic infiltration (indicated by black arrows) are observed without fluke eggs. (A) and (B) were adopted from DPDx in the Centers for Disease Control and Prevention [ 4]. 
Figure 2.
Ultrasonographic findings of hepatic fascioliasis. (A) A large, diffuse, ill-defined, mixed geographic hypoechoic lesion is observed in the right lobe of the liver, accompanied by intrahepatic bile duct dilatation (indicated by arrow). (B) Diffuse, ill-defined, geographic hypoechoic lesions (arrows) are observed in the left lobe of the steatotic liver. (C) A mixed hyperechoic, ill-defined, 3.5 cm-sized nodular lesion with tubular structure is noted in segment 4/8 of the liver. (D) Diffuse wall thickening (diameter = 0.15 cm) of the distal common bile duct and a questionable intraductal echogenic material (arrows), which may suggest bile duct sludge or a parasite, are delineated by endoscopic ultrasonography. 
Figure 3.
CT and MRI findings of hepatic fascioliasis. (A) The hypoechoic lesion in the Fig. 2A is a nonenhancing clustered hypodense space approximately 9 cm in extent occupying the Rt. hemiliver on portal phase CT. (B, C) The lesion is T1 iso- or hypointense and mixed T2 hyperintense on MRI with a hepatobiliary contrast agent, with irregular track-like findings in segment 6 of the liver extending to the subcapsular area (black arrows), favoring parasite infestation. (D) The hyperechoic lesion in Fig. 2C shows clustered nonenhancing hypodense characteristics on contrast-enhanced CT. The lesion also shows (E) T1 hypointense and (F) T2 hyperintense characteristics on contrast MRI. CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging. 
Figure 4.
Post-triclabendazole imaging findings. (A, B) A diffuse geographic lesion is observed on ultrasonography (arrow) and computed tomography. (C, D) Three months post-triclabendazole treatment, the lesion has improved; however, some fibrotic and necrotic lesions still remain. 
Table 1.
Imaging findings of human hepatic fascioliasis: review of the literature
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Studies |
Findings |
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US |
Multiple hypoechoic lesions |
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Hypoechoic tract-like lesions in the liver |
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Coalescent nodules in tubular structures |
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Heterogeneity of liver parenchyma |
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Intrahepatic/extrahepatic biliary duct dilatation |
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Parasite in the biliary tree |
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CT |
Multiple nonenhancing hypodense lesions |
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Multiple linear/branching hypodense lesions in subcapsular/peripheral regions |
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Periportal and peridiaphragmatic lymphadenopathy |
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Hyperdense foci in the biliary tree |
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MRI |
Clusters of T1 isointense and hypointense lesions with peripheral or capsule enhancement |
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Mixed T2 hypo/hyperintense lesions |
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Heterogeneity of the liver |
|
Intrahepatic/extrahepatic biliary dilatation |
REFERENCES
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