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Clin Ultrasound > Volume 7(2); 2022 > Article
담낭내유두종양으로 진단된 용종 1예 및 문헌 고찰

요약

담낭 용종은 매우 흔히 발견되는 질환으로, 대부분 양성이지만 크기가 10 mm 이상인 경우 악성화 가능성이 있으므로 담낭 절제술이 필요하다. 담낭의 상피성 종양 중 전암성 병변은 세 가지로, 선종(adenoma), 담낭내유두종양(ICPN), 담관상피내종양(BilIN)이 있다. 저자들은 크기가 증가하는 담낭 용종을 가진 환자에서 담낭 절제술 후 담낭내유두종양(ICPN)으로 진단한 환자를 경험하여, 이 증례를 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

Abstract

Gallbladder polyps are frequently found on abdominal ultrasonography. Most gallbladder polyps are benign. However, the risk of malignancy increases when the polyp size exceeds 10 mm. The fifth edition of the World Health Organization Classification of tumors proposed three types of preinvasive neoplasms of the gallbladder: adenoma, intracholecystic papillary neoplasm (ICPN), and biliary intraepithelial neoplasia (BilIN). Herein, we report a case of a growing gallbladder polyp that was diagnosed with ICPN after cholecystectomy, along with a brief literature review.

서 론

담낭 용종은 담낭 내강으로 돌출된 병변을 말하며, 성인의 약 5%에서 발견되는 매우 흔한 질환이다[1]. 담낭 용종은 양성(benign)과 악성(malignant) 용종으로 나뉘며, 양성 용종은 다시 비신생물 용종(non-neoplastic polyp)과 신생물 용종(neoplastic polyp)으로 나뉜다. 대부분의 담낭 용종은 비신생물 용종(non-neoplastic polyp)이지만, 약 3-8% 정도는 신생물 용종(neoplastic polyp)으로 담낭암으로 진행할 수 있다[1].
가장 최근 발표된 2019년 World Health Organization (WHO) 종양 분류기준에 따르면 담낭의 상피성 종양 중 전암성 병변은 선종(adenoma), 담관상피내종양(biliary intraepithelial neoplasm, BilIN), 담낭내유두종양(intracholecystic papillary neoplasm, ICPN) 세 가지이다[2]. 담낭암 환자의 생존율은 병기에 따라 달라지는데, 상피내암종(carcinoma in situ)의 경우, 5년 생존율은 80%이지만, stage 4b의 경우 2% 밖에 되지 않는다[3]. 따라서, 임상의가 담낭 상피성 종양 중 전암성 병변을 잘 알고 있는 것은 중요하다. 저자들은 크기가 증가하는 담낭 용종을 가진 환자에서 담낭 절제술 후 담낭내유두종양(ICPN)으로 진단된 환자를 경험하여, 이 증례를 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

52세 여자가 타 병원에서 시행한 복부 초음파에서 담낭 용종 크기가 증가하여 본원으로 의뢰되었다. 타 병원에서 2년 전 시행한 복부 초음파에서 담낭 용종은 7 mm였는데 최근 11 mm로 용종의 크기가 증가하였다(Fig. 1). 환자는 만성 B형 간염, 철 결핍성 빈혈, 자궁 근종으로 타 병원에서 추적 관찰 중이었다. 만성 B형 간염은 면역비활동기(immune-inactive phase)로 항바이러스 치료 없이 추적 관찰 중이었다. 그 외 특별한 과거력은 없었고, 음주력이나 흡연력도 없었다. 환자는 특별한 증상은 호소하고 있지 않았으며, 복부 진찰에서 이상 소견은 없었다. 내원 당시 시행한 혈액 검사에서 헤모글로빈 10.1 g/dL로 감소되어 있었으나, 아스파르테이트아미노전달효소(aspartate aminotransferase) 28 IU/L, 알라닌아미노전달효소(alanine aminotransferase) 26 IU/L, 총 빌리루빈 0.55 mg/dL, 혈중요소질소(blood urea nitrogen) 8.8 mg/dL, 크레아티닌(creatinine) 0.49 mg/dL 및 프로트롬빈시간(prothrombin time) INR 1.02로 정상 소견으로 보였다. 종양표지자 알파태아단백(alpha-fetoprotein), 암태아성항원(carcinoembryonic antigen), 암항원(cancer antigen) 19-9 (CA 19-9)은 모두 정상이었다. 혈청 바이러스 검사는 HBs Ag/Ab (+/-), HBe Ag/Ab (-/+), HBc Ab (+), hepatitis B virus DNA 82 IU/mL였다.
정밀 검사를 위해 본원에서 시행한 내시경 초음파 검사 결과 12 mm 크기의 유경성(pedunculated) 담낭 용종이 발견되었고, 용종에 고에코성 반점은 없었다. 담낭 벽의 비후는 보이지 않았다. 소노뷰(Sonovue®; Bracco, Geneve, Switzerland)를 사용하여 조영증강을 시행하였으며, 12 mm 용종은 동맥기에 불균질성(heterogenous) 고증강(hyperenhancement) 소견을 보였다(Fig. 2). 선종성 용종 가능성을 배제할 수 없어 담낭 절제술을 환자에게 권유하였으나, 환자는 추적 관찰을 원하였다. 6개월 후 시행한 복부 초음파에서 담낭 용종은 14 mm로 크기가 더 증가한 소견을 보였다(Fig. 3). 담낭 용종의 크기가 지속적으로 증가하고 있어 환자에게 다시 한 번 담낭 절제술을 권유하였고, 환자가 수술에 동의하여 복강경 담낭 절제술을 시행 후 2일만에 퇴원하였다.
절제된 담낭을 육안적으로 관찰하였을 때 담낭 내부에 13 mm 크기의 갈색 용종이 발견되었다(Fig. 4). 병리조직학적 소견상이 용종은 관상(tubular)형의 위상피(gastric phenotype) 분화를 보이며 면역염색 결과 mucin (MUC) 6 양성, cytokeratin (CK) 7 양성, CK20 음성 소견을 보여 저등급 이형성(low grade dysplasia)을 동반한 담낭내유두종양(ICPN)으로 진단되었다(Fig. 5).

고 찰

담낭 용종은 콜레스테롤 용종이 가장 흔하지만, 일부는 신생물 용종(neoplastic polyp)으로 담낭암으로 진행할 수 있다. 담낭 용종의 크기는 가장 잘 알려진 악성화 위험인자로, 10 mm 이상의 담낭 용종은 10 mm 이하의 담낭 용종에 비해 악성화 위험도가 43-77%까지 증가하며, 20 mm 이상의 담낭 용종은 100%까지 증가한다고 알려져 있다[4]. 그 외 알려진 담낭 용종의 악성화 위험인자로는 무경성 용종(4 mm 이상의 담낭벽 비후를 포함), 60세 이상의 나이, 원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis) 등이 있다[5]. 가장 최근 발표된 담낭 용종의 치료 및 추적 관찰에 관한 유럽 진료 지침에서는 10 mm 이상의 담낭 용종의 경우 담낭 절제술을 추천하였다. 만약 담낭 용종에 의한 증상이 있거나, 용종의 크기가 6-9 mm라고 하여도 악성화 인자가 있다면 수술을 권유하였다[5]. 또한 추적 관찰 도중 담낭 용종의 크기가 10 mm 이상으로 자란다면, 담낭 절제술을 하는 것을 추천하였다[5]. 본 증례에서 환자는 처음 담낭 용종의 크기가 7 mm였으나, 추적 관찰 도중 11 mm로 증가하였고, 수술을 원하지 않아 추적 관찰하던 중 크기가 14 mm까지 지속적으로 증가하여 결국 담낭 절제술을 시행하였다.
본 증례의 환자에서 담낭 용종은 담낭내유두종양(ICPN)으로 진단되었다. 2019년 WHO 종양 분류기준에 의하면 담낭의 상피성 종양 중 전암성 병변은 세 가지로, 선종(adenoma), 담낭내유두종양(ICPN), 담관상피내종양(BilIN)이 있다(Table 1) [2]. 선종(adenoma)은 형태학적 분류에 따라 세관형(tubular), 유두 모양(papillary), 세관유두 모양(tubulopapillary)으로도 나눌 수 있는데, 그중 세관형(tubular)이 가장 많은 유형이다[6]. 선종(adenoma)은 구성하는 상피 세포의 종류에 따라 장형(intestinal), 유문형(pyloric), 소와형(foveolar) 및 담도형(biliary)으로 구분할 수 있으며, 유문형(pyloric)이 가장 흔한 형태로 알려져 있다[7]. 유문형 선종(pyloric gland adenoma, PGA)은 점액샘(mucinous gland)이 세관(tubular) 모양으로 균일하게 배열된 비침습성 신생물(non-invasive neoplasm)이다. 보통 육안적으로 확인이 가능한 5 mm 이상의 크기이며, 면역화학염색 시 MUC6에 양성을 보인다[8].
담낭내유두종양(ICPN)은 육안 검사에서 확인할 수 있는 10 mm 이상 크기의 폴립 모양의 종괴를 형성하는 비침습성 신생물(non-invasive neoplasm)을 말한다[8]. 담낭 내강 내로 돌출성 성장을 하는 담낭내유두종양(ICPN)은 췌담관계 유두상 종양(intrapapillary mucinous neoplasm)의 담낭 내 발병 형태로 생각된다[1]. 담낭내유두종양(ICPN)은 장형(intestinal), 위형(gastric), 담도형(biliary), 종양세포형(oncocytic)으로 구분할 수 있다[2]. 조직학적으로 담낭내유두종양(ICPN)은 유두 모양(papillary)과 세관형(tubular)이 섞여 있는 양상을 보이는데, Adsay 등[9]이 123명의 담낭내유두종양(ICPN)을 가진 환자를 분석한 연구에 따르면 43%에서는 유두 모양(papillary)이 우세하였고, 26%에서는 세관형(tubular)이, 그리고 31%에서는 세관유두 모양(tubulopapillary)이 우세하였다. 면역화학염색 시 장형(intestinal)은 CK20, caudal-type homeobox 2 (CDX2) 및 MUC2 양성, 위형(gastric)은 MUC6 양성, 담도형(biliary)은 CK7 및 MUC1 양성, 종양세포형(oncocytic)은 MUC1 양성을 보인다[9].
2019년 WHO 종양 분류에서 담낭내유두종양(ICPN)은 선종(adenoma)과 다르게 분류되어 있긴 하지만, 실제로 병리학적 진단에 있어 이 두 가지 종양이 겹치는 부분이 있어 정확한 병리 진단 분류가 모호하다는 문제점이 있다. 특히 10-20 mm 크기의 용종을 담낭내유두종양(ICPN)과 선종(adenoma) 중 어떻게 진단할 것인가는 병리학자마다 의견이 다를 수 있다. 그러나 2019년 WHO 종양 분류에서 10 mm 이상의 크기의 용종은 담낭내유두종양(ICPN)으로 분류하고 있으며, 본 증례의 용종은 14 mm였으므로 저자들은 이를 담낭내유두종양(ICPN)으로 진단하였다.
담낭내유두종양(ICPN)은 비교적 최신의 개념이고, 선종(adenoma)과 정확히 분류되지 않는다는 문제로 인하여, 이 두 가지를 비교한 연구는 많지 않다. Nakanuma 등[10]의 연구에 의하면 담낭내유두종양(ICPN)은 집적화된 무경성형(conglomerated sessile type)과 단일 유경성형(isolated polypoid type)으로 나뉠 수 있다. 38개의 담낭내유두종양(ICPN) 중 집적화된 무경성형(conglomerated sessile type)이 30개, 단일 유경성형(isolated polypoid type)이 8개로, 집적화된 무경성형(conglomerated sessile type)이 단일 유경성형(isolated polypoid type)보다 더 많았다[10]. 또한, 14개의 위형 담낭내유두종양(gastric type ICPN, gIPCN)과 7개의 유문형 선종(PGA)을 비교한 Nakanuma 등[11]의 연구에 의하면, 유문형 선종(PGA)은 유경성(pedunculated) 또는 무경성(sessile) 모양을 보이며, 주변 점막과 잘 경계 지어져 있으며, 주위 점막의 점막 내 종양(intraepithelial neoplasm)이 거의 보이지 않았다. 이에 비해 위형 담낭내유두종양(gIPCN) 중 9개의 집적화 된 무경성형(conglomerated sessile type)에서는 주변 조직에서 고등급 담관상피내종양(high-grade BilIN)이 동반되는 경우가 7개였고, 5개의 단일 유경성형(solitary polypoid type)에서는 주변 조직에서 점막의 점막 내 종양(intraepithelial neoplasm)이 보이지 않았다[11].
초음파에서 선종(adenoma)은 유경성(pedunculated) 혹은 무경성(sessile) 용종으로, 크기는 5 mm에서 20 mm 정도이며, 담낭석이나 만성 담낭염과 동반되어 있을 수 있다[12]. 선종(adenoma)은 조영증강 초음파(contrast-enhanced harmonic ultrasound)에서 동맥기에 조영증강될 수 있으며, 콜레스테롤 용종에 비해 목(stalk)이 더 두껍다고 알려져 있다[13]. 담낭내유두 종양(ICPN)의 초음파 소견에 대한 연구는 많지 않고, 대부분이 증례 보고이다[14,15]. 초음파에서 담낭내유두종양(ICPN)은 유경성(pedunculated) 또는 무경성(sessile) 용종 모양을 보이거나[14] 담낭벽의 불규칙적인 비후 등의 소견을 보인다[15].
담관상피내종양(BilIN)은 선종(adenoma) 및 담낭내유두종양(ICPN)과 다르게 육안 검사에서 병변이 확인되지 않고, 편평하며, 현미경적으로 점막 상피세포의 이형성이 있는 경우를 말한다[8]. 췌장 병변 중 췌장 상피내 종양(pancreatic intraepithelial neoplasia)에 상응하는 담도 병변이다. 면역화학염색 시 CK7, CK20 및 MUC1은 양성이나 MUC2 및 MUC6는 음성이다[16].

Figure 1.
Abdominal ultrasonography (US). (A) US shows a 7 mm gallbladder polyp. (B) Two years later, the polyp has increased to 11 mm.
cu-7-2-108f1.jpg
Figure 2.
Endoscopic ultrasonography (EUS). (A) EUS shows a 12 mm pedunculated polyp in the gallbladder. (B) Contrast-enhanced EUS shows heterogeneous enhancement of the polyp in the arterial phase.
cu-7-2-108f2.jpg
Figure 3.
Follow-up ultrasonography shows gallbladder polyp size change to 14 mm.
cu-7-2-108f3.jpg
Figure 4.
Gross examination of the resected gallbladder shows a 13- mm tan-colored polyp in the lumen.
cu-7-2-108f4.jpg
Figure 5.
Microscopic examination of the gallbladder polyp: (A, B) Hematoxylin and Eosin staining shows back-to-back epithelial units in tubular configuration with limited stroma (A: magnification ×20, B: magnification ×200). Immunohistochemical profile of the gallbladder polyp: (C) MUC6(cytoplasmic and membranous staining, ×200), (D) CK7 (membranous staining, ×200), and (E) CK20 (not expressed, ×200).
cu-7-2-108f5.jpg
Table 1.
2019 WHO classification of tumors of the gallbladder
Benign epithelial tumors and precursors
 Adenoma, NOS
 Biliary intraepithelial neoplasia
  Low grade
  High grade
 Intracholecystic papillary neoplasm
  With low grade intraepithelial neoplasia
  With high grade intraepithelial neoplasia
  With associated invasive carcinoma
Malignant epithelial tumors
 Adenocarcinoma, NOS
 Squamous cell carcinoma, NOS
 Carcinoma, undifferentiated, NOS
 Adenosquamous carcinoma
 Neuroendocrine tumor
 Neuroendocrine carcinoma, NOS
 Mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasm (MiNEN)

WHO, World Health Organization; NOS, not otherwise specified.

REFERENCES

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