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Clin Ultrasound > Volume 7(1); 2022 > Article
무세포동종진피를 이용한 체적 대체 종양성형유방보존술 후 추적 경과 관찰

요약

타 병원에서 진공보조유방생검술을 받고 상피내 유관암으로 진단받은 59세 여자 환자가 내원하여 종양성형유방보존술 및 감시림프절 생검술을 시행받았다. 환자는 6개월 경과 관찰 유방촬영술 및 초음파 검사에서 수술 부위 유방의 종괴로 의심되는 병변이 발견되었다. 하지만 이는 수술 중 ADM을 이용한 체적 대체 종양성형유방보존술의 결과로 MRI를 추가로 검사하여 재확인할 수 있었다. 따라서 이러한 방식의 수술을 받은 환자의 경우 주의 깊은 초음파 검사뿐만 아니라 MRI를 이용하는 것도 도움이 될 것이다.

Abstract

Oncoplastic breast-conserving surgery (OPS) improves patient satisfaction by making both breasts symmetrical and maintaining a natural shape after breast-conserving surgery. In particular, Korean women with relatively small breasts have the advantage of being able naturally to maintain the shape of their previous breasts while removing the breast tumor with an inserted volume replacement. Volume replacement OPS, which uses an acellular dermal matrix (ADM) to replace breast volume, is becoming more widely used. However, ADM-filled cavities appear as dense mass-like lesions on mammography and as echogenic masses with posterior shade on breast ultrasonography. Therefore, careful examination is required, as it may be mistaken for a local recurrence or may make it challenging to detect a local recurrence on ultrasound examination during follow-up after surgery. The use of magnetic resonance imaging is recommended after volume replacement OPS.

서 론

현재 유방암 수술에 있어 유방전절제술보다 유방보존술이 높은 환자 만족도와 미용적인 결과를 포함하여 더 나은 삶을 질을 제공한다[1]. 종양성형유방보존술(oncoplastic breast-conserving surgery)의 목표는 유방보존술 후 양쪽 유방을 대칭적으로 만들고 자연스러운 모양을 유지하여 환자의 만족도를 높여주는 것이다[2]. 종양성형유방보존술에는 여러 방법이 있지만 원칙은 체적 변위(volume displacement) 및 체적 대체(volume replacement) 기술로 나눌 수 있다[3].
특히 유방 크기가 비교적 작은 한국 여성의 경우 유방종양을 제거하고 제거된 부분에 체적 대체물을 삽입하는 체적 대체 기술을 이용하면 자연스럽게 이전 유방의 모양을 유지할 수 있는 장점이 있다[4].
최근 무세포동종진피(acellular dermal matrix, ADM)를 이용하여 체적을 대체하는 종양성형유방보존술이 많이 이용되고 있다[5]. 하지만 ADM이 채워진 공동(cavity)은 유방촬영술(mammography)에서 고밀도 종괴 유사 병변으로 나타나고 유방 초음파에서 후방음영이 있는 에코 발생 종괴로 나타난다. 따라서 수술 후 경과 관찰 중 초음파 검사에서 국소재발로 오인하거나 국소재발을 발견할 수 없게 될 수 있어 주의 깊은 검사가 요구된다.

증 례

타 병원에서 진공보조유방생검술(vacuum assisted breast biopsy) 후 우측 유방 1시방향에 상피내 유관암(ductal carcinoma in situ)을 포함한 치료를 위해 의뢰된 유방암 가족력은 없는 59세 여자 환자이다.
본원에서 시행한 수술 전 유방촬영에서 우측 10시방향에 악성 미세석회화가 관찰되었고, 유방 초음파에서는 1시방향의 진공보조유방생검술을 시행받아 상피내 유관암으로 진단된 부위에 2 × 2 cm 혈종이 있었으며, 추가로 10시방향 군집성 미세석회를 동반한 1 × 0.5 cm 종괴가 확인되어 유방 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사를 시행하였다. 유방 MRI 검사상 1시방향 상피내 유관암이 3.2 × 1.5 cm 범위로 남아있는 상태로 확인되고, 10시방향에 1.7 × 1.1 cm 크기의 동기 다심성(synchronous multicentric) 유방암으로 의심되는 종양이 확인되었다. 추가적인 총 조직 검사 없이 수술 중 동결절편 검사 및 표본 유방촬영술로 수술 절제연을 확인하면서 우측 두 군데 종양성형유방보존술 및 동측 감시림프절 생검술을 시행하였다. 수술 후 조직 검사에서 1시방향은 상피내 유관암으로 10시방향은 침윤성 유방암으로, 면역조직화학검사(immunochemistry)상 ER/PR/C-erb B2(+/+/3+)로 같은 결과를 보여 동기 다심성 유방암으로 진단되었고, 최종 병기는 1기(T1cN0M0)로 추가 항암 및 방사선 치료가 진행되었다.
수술에서 우측 1시는 4.7 × 4.4 × 2.6 cm 33 g, 우측 10시는 3.4 × 4.1 × 1.5 cm 17 g의 조직이 제거되었고, ADM (MegaDerm™: Megaderm-Diced type, 1 × 1 [3.0 × 5.0 mm])을 1시 위치와 10시 위치에 각각 십수여 개 조각을 넣어 체적 대체술을 시행하였다.
수술 후 6개월 후 추적 경과 관찰 유방촬영(Fig. 1)과 초음파 검사(Fig. 2)를 시행하였다. 초음파 검사에서 수술 부위 종괴 양상의 소견을 보였으나 이것은 수술 중 사용한 MegaDerm™이 보이는 것이었다. 수술에 참여한 외과의가 추가로 시행한 유방 초음파에서 MegaDerm™ 조각으로 확인하였으며, 명확한 확인을 위해 추가로 유방 MRI (Fig. 3)를 촬영하여 유방암의 재발이나 잔존 유방암이 아님을 확인할 수 있었다. 이후 현재까지 국소 및 전신 재발의 증거는 발견되지 않았다.

고 찰

종양성형수술은 유방 보존 치료의 한 형태로 "onco" (조기 유방암 치료를 위한 종양학적 절제를 의미)와 "plastic" (유방보존술 이후의 미용적 유방 성형술을 의미)을 결합한 용어이다[1].
유방 크기가 비교적 작은 한국 여성의 경우 종양성형유방보존술을 시행함에 있어 ADM 등으로 결함을 즉시 채우는 방식의 체적 대체술을 이용한 수술 방법이 환자에게 안전하고 만족스러운 결과를 보여준다[5].
ADM 중 새로운 cross-linked human ADM (MegaDerm™)은 인간 사체 피부에서 생성되며, 세포외기질(extracellular matrix)의 생화학적 및 구조적 구성요소를 보존하고 조직 재생을 촉진하는 것으로 보고된 독점 처리 기술(AlloClean Technology®)을 사용하여 면역 반응을 일으키는 세포와 면역거부 인자들을 제거하여, 면역 반응이 유발되지 않게 해준다. 또한 진피층의 3차원 구조를 지니고 있어 이식 후 주변 세포의 유입 및 혈관 재생성이 잘 이루어져 생착과 자가조직화가 원활하게 진행된다[6]. 이러한 특징은 MegaDerm™이 안면확대술, 복부탈장교정술, 유방확대술과 같은 연조직확대술에 적합한 보형물임을 시사한다[7].
ADM 같은 재료들은 종괴와 유사한 독특한 영상 소견을 보이며, 이는 유방촬영 및 초음파 모두에서 섬유선 조직과 밀도 및 에코 발생성이 유사한 종괴로 보일 수도 있다[5].
따라서 수술 후 경과 관찰 중 초음파 검사에서 국소재발로 오인하거나 국소재발을 발견할 수 없게 될 수 있어 주의 깊은 검사가 요구된다. 현재까지 절제강에 삽입된 ADM이 동측 국소재발의 조기 진단을 방해하는지 여부를 보고한 연구는 없으나, 기존의 유방촬영과 초음파를 조합한 방법보다 MRI를 이용한 경과 관찰이 도움이 될 수 있다는 보고는 있다[8].
기존의 유방보존술로 유방암 수술 후 영상의학적 경과 관찰은 대부분 유방촬영과 유방 초음파를 이용해 왔다. 하지만 ADM 등을 이용한 체적 대체 종양성형유방보존술을 시행받은 경우에는 좀 더 주의 깊은 영상의학적 경과 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

Figure 1.
Breast mammography shows poorly defined hypoechoic mass lesions on RCC (right craniocaudal) and RMLO (right mediolateral oblique) views.
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Figure 2.
Breast ultrasonography shows isoechoic irregular margined masses in hypoechoic lesions in the right breast 1 o’clock direction lesion (A, B) and 10 o’clock direction lesion (C, D).
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Figure 3.
Breast magnetic resonance imaging shows no specific local recurrence in axial (A) and sagittal (B) planes.
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REFERENCES

1. Veronesi U, Volterrani F, Luini A, et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J Cancer 1990;26:671–673.
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2. Weber WP, Soysal SD, Fulco I, et al. Standardization of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol 2017;43:1236–1243.
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3. Chatterjee A, Gass J, Patel K, et al. A consensus definition and classification system of oncoplastic surgery developed by the American Society of Breast Surgeons. Ann Surg Oncol 2019;26:3436–3444.
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4. Yang JD, Bae SG, Chung HY, Cho BC, Park HY, Jung JH. The usefulness of oncoplastic volume displacement techniques in the superiorly located breast cancers for Korean patients with small to moderate-sized breasts. Ann Plast Surg 2011;67:474–480.
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5. Gwak H, Jeon YW, Lim ST, Park SY, Suh YJ. Volume replacement with diced acellular dermal matrix in oncoplastic breast-conserving surgery: a prospective single-center experience. World J Surg Oncol 2020;18:60.
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6. Lee JH, Kim HG, Lee WJ. Characterization and tissue incorporation of cross-linked human acellular dermal matrix. Biomaterials 2015;44:195–205.
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7. Baek WY, Byun IH, Kim YS, Lew DH, Jeong J, Roh TS. Patient satisfaction with implant based breast reconstruction associated with implant volume and mastectomy specimen weight ratio. J Breast Cancer 2017;20:98–103.
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8. Kim MY, Suh YJ, An YY. Imaging surveillance for the detection of ipsilateral local tumor recurrence in patients who underwent oncoplastic breast-conserving surgery with acellular dermal matrix: abbreviated MRI versus conventional mammography and ultrasonography. World J Surg Oncol 2021;19:290.
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