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Clin Ultrasound > Volume 3(1); 2018 > Article
담석을 동반한 위축된 만성 담낭염 1예

요약

담석을 동반한 위축된 담낭의 있는 경우 복부 초음파검사에서 잘 관찰되지 않아 간과하거나 놓칠 가능성이 있다. 이와 같은 소견은 대부분 만성 담낭염으로 진단하게 되지만 드물게 담낭의 선천적 무발생, 석회화 담낭 등이 같은 양상으로 관찰될 수 있다. 또한 만성 담낭염에서 위축된 담낭을 보이는 경우 이와 같은 병변에서 담낭암 발생률이 높으며, 특히 조기 담낭암과 감별이 어려워 오진의 위험성이 있다. 본 증례는 심와부 복통을 주소로 내원한 51세 여자 환자의 복부 초음파검사에서 담석을 동반한 위축된 담낭이 관찰되었던 예로써 이에 대한 감별 진단과 향후 처치 방향에 대하여 문헌고찰을 통해 토의하였다.

Abstract

Contracted chronic cholecystitis with gallstone may not be well observed in abdominal ultrasonography and be overlooked or missed. Most of these findings are diagnosed as chronic cholecystitis, but rarely congenital absence of gallbladder or porcelain gallbladder can be diagnosed in the same findings. In addition, the risk of developing gallbladder cancer in contracted chronic cholecystitis is higher than in usual chronic cholecystitis without shrinkage. Because it is difficult to distinguish contracted cholecystitis from early gallbladder cancer, there is a risk of misdagnosis. This case presents abdominal ultrasonography showing contracted chronic cholecystitis with gallstone in a 51-year-old woman who complained epigastric pain. Also, a literature review in differential diagnosis and directions of treatment of contracted chorionic cholecystitis will be provided.

서 론

복부 초음파검사는 담낭 담석 진단의 가장 유용한 검사법으로 알려져 있으며 그 민감도가 95%에 달한다[1]. 그러나 간혹 작고 위축되어 있는 담낭의 경우 검사 도중 담낭을 관찰하지 못하고 간과할 가능성이 있으며, 또 내강 내에 담석, 종괴와 같은 병변을 정확히 확인하지 못할 수 있다[2]. 특히 작고 위축되어 있는 담낭 내에 담낭 결석이 있는 경우 만성 담낭염에서 결석이 동반되어 있다고 초음파로 진단할 수 있으나, 위와 같은 초음파 소견에서 담낭의 선천적 무발생이 진단되었다는 여러 이전 연구들이 있다[3-5]. 또 작고 위축되어 있는 담낭의 만성 담낭염에서 담낭암과 관련된 유전자와 단백 발현이 높다는 연구 결과가 있다[6]. 이에 저자는 작고 위축되어 있는 담낭이 초음파에서 어떻게 관찰되었는지, 감별 진단 및 향후 치료 방향은 어떻게 하는 것이 좋을지에 대하여 본 증례를 통해 토의하고자 한다.

증 례

51세 여자 환자가 1년 전부터 간헐적으로 발생하는 심와부 통증을 주소로 내원하였다. 통증은 한 달에 2-3회 정도의 빈도로 발생한다고 호소하였으며, 금번 내원 전일 저녁, 내원 당일 오전에 다시 통증이 발생하여 방문하였다. 통증은 심와부의 조이는 양상으로 지속시간은 1시간 이상이라 하였으며, 지속시간 동안 통증은 점차 악화되는 양상이라 하였다. 복통과 함께 오심, 구토, 설사와 같은 다른 소화기계 증상은 동반되지 않았으며, 호흡곤란, 부종, 흉통 등 심혈관계 및 호흡기계 증상 또한 호소하지 않았다.
이전 고지질혈증, 철결핍성 빈혈로 fenofibrate 160 mg 1일 1회, ferrous sulfate 256 mg 1일 1회 복용 중인 상태였고 복통으로 전일 밤 7시 이후부터 약 12시간 이상 금식 중인 상태였으며 이전 수술력은 없었다.
이학적 검사에서 활력 징후는 혈압 137/74 mmHg, 심박수 분당 68회, 호흡수 분당 14회, 체온은 36.7°C로 안정적이었다. 환자는 급성 병색을 띄고 있었으며 장음은 정상이었다. 심와부의 경미한 압통을 호소하였으나 저명하지 않았고 반발압통은 관찰되지 않았다. 이외 다른 이학적 검사에서 특이 이상 소견은 없었다.
내원 당시 시행한 혈액검사 결과에서 백혈구 5,000/mm3, 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 310,000/mm3, aspartate transaminase (AST)/alanine transaminase (ALT) 18.1/12.6 IU/L, alkaline phosphatase (ALP)/gamma-glutamyl transferase (γ-GTP) 59/20.0 IU/L, 총 빌리루빈/간접 빌리루빈 0.45/0.40 mg/dL, 총 단백/알부민 7.96/4.62 g/dL, blood urea nitrogen (BUN)/Cr 12.0/0.79 mg/dL, 총 콜레스테롤/high-density lipoprotein (HDL) 콜레스테롤/중성지방 203/50/233 mg/dL, total iron-binding capacity (TIBC)/Fe/ferritin 343/83/53 μmol/L로 중성지방의 경미한 상승 외에 특이 이상 소견은 없었다.
복부 초음파검사에서 중등도의 지방간 소견과 위축된 작은 담낭이 관찰되었으며, 담낭벽 두께는 약 4 mm로 비후되어 있었고 담낭내 10 mm 크기의 후방 음영 감쇠를 동반한 결석 의심 병변이 관찰되었다. 총담관의 직경은 4 mm로 정상으로 확인되었다(Fig. 1). 비조영 복부 컴퓨터전산화단층촬영검사 결과 복부 초음파검사와 마찬가지로 위축된 작은 담낭(장경 1.8 cm, 단경 0.8 cm) 내에 약 10 mm 크기의 고음영을 보이는 담석이 관찰되었다(Fig. 2).
환자는 담석을 동반한 만성 담낭염으로 담낭 경화에 의해 담낭 충만의 제한이 있는 상태로 판단되었으며 증상이 동반되어 있는 상태로 향후 수술적 치료가 필요할 것으로 판단되어 상급의료기관으로 전원하였다.

고 찰

복부 초음파검사에서 담낭이 관찰되지 않았던 증례들을 모아 분석한 이전 연구 결과에서, 환자 32명의 복부 초음파검사 결과 담낭이 본 증례와 유사하게 후방 음영 감쇠를 동반한 강한 고에코 형태로 관찰되었다고 보고하였다. 이 중 29명의 환자는 담석이 동반된 작고 위축된 담낭의 만성 담낭염으로 진단되었으나 같은 복부 초음파 소견에도 불구하고 3명의 환자는 각각 기종성 담낭염, 석회화 담낭, 담낭의 선천적 무발생으로 진단되었다[7]. 412명의 급성 및 만성 담낭염 환자에서 수술 후 조직을 분석한 연구를 보면, 15%의 만성 담낭염과 1%의 급성 담낭염에서 담석을 동반한 위축된 담낭이 관찰되었다고 보고하였다[8].
담낭의 선천적 무발생은 상대적으로 드문 선천적 이상으로 0.01-0.04%의 발생률을 보이는 질환이다. 복부 초음파에서 담석이 동반된 위축된 담낭으로 판단되어 수술을 시행하였으나 수술 시행 중 담낭을 발견하지 못하였다는 몇몇 증례보고들이 있다. 1989년에 Jackson과 McClellan [9]이 보고한 증례에서, 2명의 환자가 담낭염과 유사한 복통을 주소로 내원하여 시행한 복부 초음파검사에서 담석을 동반한 작고 위축된 담낭이 관찰되었다. 이에 수술을 시행하였으나 2명의 환자 모두에서 담낭을 관찰할 수 없었고, 이에 담관 조영술을 시행하여 담낭의 선천적 무발생을 진단하였다. 이외 1997년 Kestenholz 등[5], 1999년 Scott 등[4]도 위와 비슷한 담낭의 선천적 무발생 증례를 보고하였다. 최근 2017년에 Naim 등[3]이 담석 산통을 호소하는 27세 여자 환자의 복부 초음파검사에서 담석을 동반한 작고 위축된 담낭이 관찰되어 수술을 시행하였으나 담낭을 찾지 못하였고 수술 후 시행한 자기공명 췌담도 조영검사에서 담낭의 선천적 무발생을 진단하였다는 증례를 보고하였다.
복부 초음파검사에서 작고 위축된 담낭이 관찰되는 경우 담낭암과의 관련성 또한 고려해야 한다. 이전 담낭암에 대한 한 연구를 보면, 25명의 담낭암이 진단된 환자에서 11명(44%)만이 복부 초음파검사를 통해 담낭암이 조기에 발견되었다고 보고하였다. 특히 작고 위축된 담낭의 경우 담낭암과의 감별이 어려운데 이를 간과할 위험성이 있다고 보고하였다. 이에 저자들은 이러한 환자의 경우는 지체하지 않고 담낭절제술을 시행하는 것이 담낭암을 조기 진단하는 데 도움이 될 수도 있다고 설명하였다[2]. 다른 연구에서 담석을 동반한 작고 위축된 담낭에서 그렇지 않은 담낭에서보다 담낭암이 더 쉽게 발생할 수 있다고 보고하였는데, 이 연구에서 작고 위축된 담낭을 가진 만성 담낭염 환자는 28명, 일반적인 만성 담낭염 환자는 50명 그리고 담낭암 환자는 10명이었다. 수술 후 각각의 조직에 대하여 암 발생과 관련된 p53, Ki-67의 발현을 조사하였는데, 일반적인 만성 담낭염 환자에서는 그 발현율이 0%였으나 작고 위축된 담낭을 가진 만성 담낭염 환자에서는 발현율이 14.3%로 유의하게 더 높았음을 보고하였다[6].
위에서 살펴본 바와 같이 복부 초음파검사에서 작고 위축된 담낭이 관찰되는 경우 만성 담낭염일 가능성이 높을 것으로 사료되나 기종성 담낭, 석회화 담낭, 특히 담낭의 선천적 무발생 또한 같은 양상으로 관찰될 수 있다는 것을 알 수 있다. 또한 작고 위축된 담낭은 담낭암 발생과 관련이 높으며 더욱이 초기 담낭암과 감별이 어려울 수 있어 주의를 요한다.
본 증례에서와 같이 수술력이 없고 충분한 금식을 시행하였음에도 복부 초음파검사에서 담낭이 잘 관찰되지 않을 경우, 면밀한 검사를 통하여 작고 위축된 담낭이 존재하는지 여부를 확인하는 것이 중요할 것이다. 그리고 담낭의 선천적 무발생, 석회화 담낭 등 다른 질환의 가능성이 있으므로 복부 컴퓨터전산화단층촬영, 복부 자기공명영상촬영 등 적극적인 추가검사를 통해 정확한 진단을 해야 할 것이다. 게다가 작고 위축된 담낭에서는 담낭암 발생이 증가할 수 있으며, 특히 조기 담낭암과 감별이 어렵기 때문에 수술적 치료 또한 적극적으로 시행하는 것이 중요할 것으로 판단된다. 결론적으로 복부 초음파검사에서 담낭이 잘 관찰되지 않을 경우 면밀한 검사를 시행하여 작고 위축된 담낭을 발견하려는 노력이 중요하며 발견되었다면 향후 적극적 진단과 치료가 필요할 것으로 판단된다.

Figure 1.
Abdominal ultrasonography (US). US images show an oval hyperechoic mass with posterior acoustic shadowing thought to be a gallstone (arrow). Gallbladder wall is thickened (arrowhead) and the lumen is very small and contracted (white star). Common bile duct is not dilated (0.4 cm).
cu-3-1-24f1.tif
Figure 2.
Abdomen computed tomography (CT) without enhancement. CT images show an high density mass thought to be a stone or calcification (arrow). Gallbladder looks small and contracted (white star).
cu-3-1-24f2.tif

REFERENCES

1. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. US: Mc-Graw-Hill Education, 2015.

2. Hederström E, Forsberg L. Ultrasonography in carcinoma of the gallbladder. Diagnostic difficulties and pitfalls. Acta Radiol 1987;28:715–718.
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3. Naim H, Hasan SA, Khalid S, Abbass A, DSouza J. Clinical Cholecystitis in the Absence of the Gallbladder. Cureus 2017;9:e1834.
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4. Scott Q Jr. Preoperative ultrasound examination interpreted to represent a small contracted gallbladder with stones. J Am Osteopath Assoc 1999;99:530–532.
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5. Kestenholz PB, von Flüe M, Harder F. Agenesis of the gallbladder in adults: a laparoscopic diagnosis. Chirurg 1997;68:643–645.
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6. Kanoh K, Shimura T, Tsutsumi S, et al. Significance of contracted cholecystitis lesions as high risk for gallbladder carcinogenesis. Cancer Lett 2001;169:7–14.
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7. Hutton L, Lamki N, Rankin R. The non-visualized gallbladder by ultrasonography implications and differential diagnosis. J Can Assoc Radiol 1983;34:140–142.
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8. Päivänsalo M, Siniluoto T, Myllylä V, Kairaluoma MI, Kallioinen M. Ultrasound in acute and chronic cholecystitis. Rofo 1987;147:84–87.
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9. Jackson RJ, McClellan D. Agenesis of the gallbladder. A cause of false-positive ultrasonography. Am Surg 1989;55:36–40.
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